Errores en la preparación(representan el 11 % de los producidos en la "ruta del medicamento")
Emily Jerry (foto) de dos años de edad estaba a punto de ser dada de alta del hospital de Cleveland donde había sido operada por un tumor abdominal meses atrás. Debía recibir la última dosis de quimioterapia antes de ir a casa.
El técnico a cargo de la preparación usó una solución de suero altamente concentrada (23 %) en lugar del suero fisiológico que debía emplear.El farmacéutico responsable de supervisarlo no percibió el error y la pequeña recibió la solución hipertónica .
Falleció tres días despúes al serle retirado el apoyo vital pues presentaba muerte cerebral.
Lo destacable es que este no fue un error en la dosis o concentración de la droga, que es la causa habitual de los errores en quimioterapia sino en la solución empleada.
A consecuencia de este hecho y de la batalla legal emprendida por sus padres se promulgó una ley en el estado de Ohio, Emily´s Law que obliga a los técnicos que desempeñanan tareas en una farmacia a recibir entrenamiento y pasar un examen de suficiencia)
El ISMP en su boletín de febrero de 2003 advirtió sobre una serie de incidentes producidos al diluir antibióticos (amoxicilina) empleando mezclas de alcohol y agua en un caso y de formalina en otro.
Algunos niños rechazaron el medicamento por su sabor pero otros los tomaron y debieron ser internados por vómitos
Esto se produjo por que el agua de los recipientes destinada a diluir las soluciones había sido reemplazada por estas otras mezclas....
Errores en la dispensación
(La incidencia internacional de este tipo de errores se ha estimado en 1.7 a 2 .3 % pero algunas publicaciones describen cifras mucho más elevadas)
Una publicación brasilera "Errores de despacho de medicamentos en un hospital público pediátrico(Lindembergh,Assuancao Costa et al Revista Latino- am Enfermaem 2008) encontró cifras muy superiores a las mencionadas :11.5 %. En estudios previos efectuados en hospitales de adultos llegan al 17%
Los errores más frecuentes se refieren al contenido: medicamento incorrecto, concentración incorrecta, fórmula farmacéutica equivocada, sobre dosis, subdosis, medicamento deteriorado o vencido.
Un caso muy conocido es el de la fundadora de FLAAME (Families Launching Against Medication Errors) Ms Horton a quien se le suministró durante meses una sobredosis de dexametasona. (debía recibir comprimidos de 0.25 mgs y se le dieron comprimidos de 4.mgs)
La paciente estuvo gravemente enferma y posteriormente fue indemnizada con 1.5 millón de libras esterlinas responsabilidad compartida entre el farmaceútico y el médico que repetía las recetas.
Errores en la administración
Constituyen las causas más frcuentes de los hechos adversos junto a los errores de prescripción (39 %) pero en este caso la responsabilidad recae sobre el personal de enfermería,
A diferencia de los errores de prescripción que son prevenidos en casi la mitad de las veces (49%) los errrores en la administración son mucho más difíciles de prevenir (2 %)
La administración de una droga debe contemplar 5 puntos sobre los que se insiste en la enseñanaza de la enfermería: paciente correcto, droga correcta, dosis correcta, vía correcta, tiempo correcto. Esto último no debe entenderse solamente por la hora en que esta indicada la medicación sino por el tiempo en que esta debe suministrarse.
Es esta una tarea de enorme responsabilidad pero lamentablemente diversas causas influyen para que se produzca un hecho adverso:
Una paciente en Canadá que debía recibir una dosis de Fluoruracilo a lo largo de 96 horas recibió la dosis total en 4 horas lo que determinó su muerte al cabo de varios días de agonía.
El ISMP detectó 16 factores en este caso incluyendo una complicada fórmula matemática que confundió a las dos nurses.La primera hizo el cálculo guiándose por el rótulo que la farmacia había colocado al medicamento, la segunda nurse hizo doble control mentalmente pues no disponían de calculadora..
El otro caso se dió en Francia donde un lactante de seis meses recibió la dosis total de alimentación parenteral en un plazo muy reducido porque la nurse equivocó el cálculo de la velocidad de la infusión .
Hay que considerar que a la ya importante carga laboral de enfermería se le exige la capacidad de calcular fórmulas complejas
Rol de los pacientes
Cada vez más se aconseja instruir al paciente o sus familiares en todo lo que concierne a su medicación: que es lo que va a recibir, durante cuanto tiempo. etc .con la intención de que sea el paciente o sus familiares la última barrera a un hecho que puede tener graves consecuencias.
No es infrecuente escuchar anécdotas de pacientes alerta que detuvieron un procedimiento o una medicación que no les correspondía.
Un capítulo aparte merece la dispensación electrónica de medicamentos que será tratada en otra oportunidad.
Tan solo adelantamos que ya hay numerosos reportes respecto a una nueva clase de errores provenientes de este sistema...es que siempre hay un ser humano presente.
El técnico a cargo de la preparación usó una solución de suero altamente concentrada (23 %) en lugar del suero fisiológico que debía emplear.El farmacéutico responsable de supervisarlo no percibió el error y la pequeña recibió la solución hipertónica .
Falleció tres días despúes al serle retirado el apoyo vital pues presentaba muerte cerebral.
Lo destacable es que este no fue un error en la dosis o concentración de la droga, que es la causa habitual de los errores en quimioterapia sino en la solución empleada.
A consecuencia de este hecho y de la batalla legal emprendida por sus padres se promulgó una ley en el estado de Ohio, Emily´s Law que obliga a los técnicos que desempeñanan tareas en una farmacia a recibir entrenamiento y pasar un examen de suficiencia)
El ISMP en su boletín de febrero de 2003 advirtió sobre una serie de incidentes producidos al diluir antibióticos (amoxicilina) empleando mezclas de alcohol y agua en un caso y de formalina en otro.
Algunos niños rechazaron el medicamento por su sabor pero otros los tomaron y debieron ser internados por vómitos
Esto se produjo por que el agua de los recipientes destinada a diluir las soluciones había sido reemplazada por estas otras mezclas....
Errores en la dispensación(La incidencia internacional de este tipo de errores se ha estimado en 1.7 a 2 .3 % pero algunas publicaciones describen cifras mucho más elevadas)
Una publicación brasilera "Errores de despacho de medicamentos en un hospital público pediátrico(Lindembergh,Assuancao Costa et al Revista Latino- am Enfermaem 2008) encontró cifras muy superiores a las mencionadas :11.5 %. En estudios previos efectuados en hospitales de adultos llegan al 17%
Los errores más frecuentes se refieren al contenido: medicamento incorrecto, concentración incorrecta, fórmula farmacéutica equivocada, sobre dosis, subdosis, medicamento deteriorado o vencido.
Un caso muy conocido es el de la fundadora de FLAAME (Families Launching Against Medication Errors) Ms Horton a quien se le suministró durante meses una sobredosis de dexametasona. (debía recibir comprimidos de 0.25 mgs y se le dieron comprimidos de 4.mgs)
La paciente estuvo gravemente enferma y posteriormente fue indemnizada con 1.5 millón de libras esterlinas responsabilidad compartida entre el farmaceútico y el médico que repetía las recetas.
Errores en la administración
Constituyen las causas más frcuentes de los hechos adversos junto a los errores de prescripción (39 %) pero en este caso la responsabilidad recae sobre el personal de enfermería,A diferencia de los errores de prescripción que son prevenidos en casi la mitad de las veces (49%) los errrores en la administración son mucho más difíciles de prevenir (2 %)
La administración de una droga debe contemplar 5 puntos sobre los que se insiste en la enseñanaza de la enfermería: paciente correcto, droga correcta, dosis correcta, vía correcta, tiempo correcto. Esto último no debe entenderse solamente por la hora en que esta indicada la medicación sino por el tiempo en que esta debe suministrarse.
Es esta una tarea de enorme responsabilidad pero lamentablemente diversas causas influyen para que se produzca un hecho adverso:
- Caligrafía del médico: que incluye no solo el nombre del medicamento sino la dosis, la vía l,a frecuencia, Recordar los casos de las enfermeras de Colorado y el caso de Betsy Lehman por citar tan solo algunos de los mas conocidos.A esto se suma la inhibición del personal de llamar al médico para aclarar las dudas. una pésima consecuencia de lo que se ha llamado gradiente de autoridad.
- Falta de entrenamiento y orientación. En Inglaterra una joven enfermera , en su primer dia de trabajo en una unidad de pediatria recibe la orden de suministrar a un lactante una jeringa de eritromicina. El lactante que tenía colocada una via venosa recibe la suspensión de eritromicina y fallece. La joven ignoraba que las jeringas se estaban usando para dar medicamentos por vía oral.
- Material empleado apto para confusiones: sondas de alimentación enteral, parenteral, sondas vesicales ,conexiones de oxígeno muy similares. No son pocos los casos en que se han producido errores de conexión con resultados desastrosos.
- Una de las aspiraciones de la OMS es ejercer control sobre los tipos de conexiones mediante la implantación de funciones forcing--o sea que impidan la conexión inadecuada.
- Condiciones de trabajo sobrecarga laboral, ambiente propenso a las interrupciones, ruido,afectan todas las instancias de la atención médica , pero cuando un hecho puntual como la elección de un medicamento de un anaquel o la preparación de una dilución pueden ser equivocados sin posibilidad de una segunda mirada las consecuencias pueden ser muy graves.
Rotulado de los medicamentos- Tema sobre el que se habla permanetemente pero que sigue sin resolverse: medicamentos de nombre parecido y envases similares y de muy diferente acción,envases de la misma droga con concentraciones diferentes. Recientemente la prensa se hizo eco del accidente con heparina que costó la vida a tres recién nacidos y afectó a otros tantos. Al hacer click sobre la imagen se puede apreciar la similitud de envases que contienen 10 unidades uno y 10.000u. el otro
- Bombas de infusión y velocidad de goteo en soluciones intravenosas.
Una paciente en Canadá que debía recibir una dosis de Fluoruracilo a lo largo de 96 horas recibió la dosis total en 4 horas lo que determinó su muerte al cabo de varios días de agonía.
El ISMP detectó 16 factores en este caso incluyendo una complicada fórmula matemática que confundió a las dos nurses.La primera hizo el cálculo guiándose por el rótulo que la farmacia había colocado al medicamento, la segunda nurse hizo doble control mentalmente pues no disponían de calculadora..
El otro caso se dió en Francia donde un lactante de seis meses recibió la dosis total de alimentación parenteral en un plazo muy reducido porque la nurse equivocó el cálculo de la velocidad de la infusión .
Hay que considerar que a la ya importante carga laboral de enfermería se le exige la capacidad de calcular fórmulas complejas
Rol de los pacientes
Cada vez más se aconseja instruir al paciente o sus familiares en todo lo que concierne a su medicación: que es lo que va a recibir, durante cuanto tiempo. etc .con la intención de que sea el paciente o sus familiares la última barrera a un hecho que puede tener graves consecuencias.
No es infrecuente escuchar anécdotas de pacientes alerta que detuvieron un procedimiento o una medicación que no les correspondía.
Un capítulo aparte merece la dispensación electrónica de medicamentos que será tratada en otra oportunidad.
Tan solo adelantamos que ya hay numerosos reportes respecto a una nueva clase de errores provenientes de este sistema...es que siempre hay un ser humano presente.
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