martes, 25 de mayo de 2010

El reporte de errores....¿funciona?

Cuando el estudio del error en medicina comenzó a difundirse se apoyaba en tres premisas :
*Reporte de errores *Cultura no punitiva *Ingeniería de factores humanos.
El reporte de errores se inspiraba en las " industrias altamente confiables" (High Realibility Industries) : producción de energía nuclear, plantas atómicas, y sobre todo aeronáutica.Esta última había logrado disminuir notablemente el número de accidentes desde 1975 y el registro de errores es parte permanente de su programa de seguridad.Los expertos , consideran muy importante el análisis de los "casi errores" , incidentes que no llegan a producir daño pero alertan de la inminencia del mismo de no tomarse medidas preventivas.Dentro del popular esquema de Reason ( el queso suizo, en que los agujeros representan las fallas latentes del sistema el reporte de errores sería de gran utilidad para detectarlas oportunamente.

El entusiasmo que despertó esta iniciativa se tradujo sobre todo en Gran Bretaña, donde se implementó un sofisticado sistema de reporte de errores a cargo de la NPSA (National Patient Safety Agency)

El objetivo consistía en identificar las causas de los hechos adversos e implementar la difusión de alertas, boletines y recomendaciones a todo el Sistema Nacional de Salud ( NHS ) En la figura se ve uno de los alertas que se envían a todos los centros previniéndoles de lo sucedido en uno de ellos.
La iniciativa parece inobjetable...pero los resultados años después no han llenado todas las expectativas.

1- Muchos errores no son reportados:por ejemplo, en el caso de los problemas derivados del uso de anticoagulantes (500.000 pacientes reciben esta medicación en Gran Bretaña) se denunciaron 311 incidentes con dos muertes, mientras que la triangulación de resultados encontró 600 juicios por esa causa con 120 muertes y en otras fuentes 223 casos con 60 muertes.

2.Las recomendaciones no son respetadas Por ejemplo: en el periodo 2003-.2005 se denunciaron 11 muertes y un caso con graves consecuencias por la mala colocación de sondas nasogástricas por lo que se emitió una alarma y las instrucciones para su correcto uso en 2005. Desde ese entonces se han producido 75 casos y 17 muertes por esa causa...Tampoco se ha logrado la desaparición de cirugías del lado equivocado y la prensa recoge cifras que demuestran el aumento de los errores en la NHS.

3-Informes incompletos e irrelevantes

La publicación Safety First que publica la NPSA reconoce en su cuarta recomendación

" a pesar del gran volumen de incidentes denunciados hay poca evidencia de que hayan determinado aprendizaje para las instituciones de la NHS. El rol de la NPSA debe reenfocar su objetivo central de recabar y analizar información para proporcionar rápida información relativa a la seguridad de los pacientes"

En Estados Unidos acaba de publicarse una evaluación de lo sucedido en estos últimos diez años en la seguridad del paciente y el reporte de errores está definido por Robert Watcher como :
* Enorme oportunidad de perder dinero, tiempo y desperdiciar la buena voluntad del prestador

* La noción errada, sesgada de que el reporte tenía valor por sí mismo

El reproche de que reportar todo es una noción ingenua y tonta.
http://www.modernhealthcare.com/article/20091113/WEBINAR/911139993


Sin embargo considera útil la denuncia de los llamados never events, limitando asi el número de informes a los 28 errores inexcusables que serían derivados a un análisis interno de los hospitales. Actualmente 27 estados lo han aceptado.Una de las consecuencias de este registro es que los actos médicos que determinan un never event no serían pagos, tanto por Medicare como eventualmente las compañías aseguradoras.

Sin embargo:

Los médicos y las instituciones siguen sin denunciar sus errores ( lo que siempre concita el interés de la prensa.)

Se estima que mas del 50% de los errores no se comunica por causas ya conocidas : temor a las represalias, pérdida del trabajo, sobre todo en los residentes jóvenes que necesitan mantener una buena calificación para permanecer en los programas.

Pero el verdadero problema no surge porque el médico no denuncia el error, sino cuando el médico denuncia las condiciones laborales que determinaron el error , condiciones que comprometen a la seguridad de los pacientes y no son del agrado de las autoridades .Médicos y nurses en EEUU que formularon denuncias al respecto fueron sancionados y descalificados como disruptivos, palabra cuya traducción aproximada sería negativo, difícil , revoltoso.La AMA ha manifestado su preocupación por las recomendaciones de la JHACO respecto a los médicos "disruptivos "pues entienden que la definición es demasiado abierta y puede aplicarse sin demasiadas garantías.Eso acarrea graves consecuencias pues el medico así considerado no sólo pierde su trabajo actual sino que queda señalado para el resto de las instituciones. Una encuesta realizada a 448 médicos de emergencias en 1998 señalaba que el 23 % había tenido graves problemas que incluían la pérdida del trabajo por señalar condiciones inadecuadas . Hay múltiples ejemplos de médicos que fueron señalados por esa causa que fueron parcialmente recogidos en una serie periodística denominada el Costo del Coraje donde se refierieron varias historias de los profesionales que insistieron para mejorar las condiciones en sus lugares de trabajo y fueron sancionados con la pérdida del empleo..

Este problema no se ha dado solamente en EEUU: el British Medical Journal se ha referido recientemente (mayo 14 2010 ) a la preocupación de médicos en Escocia por la represalias que pueden sufrir al referirse a las fallas del sistema BMJ 2010;340:c2591

"Los médicos escoceses se dirigen al gobierno para asegurarse de que aquellos que elevan su preocupación por el cuidado de sus pacientes lo puedan hacer sin el temor de ser victimizados. Este llamado de la BMA se hace después que una encuesta online encontró que 4 cada 10 médicos no había elevado su preocupación porque pensaban que no iban a conseguir ningún resultado o temían las consecuencias por manifestarlo. Uno de cada diez había recibido alguna indicación de que referirse al tema podría tener un impacto negativo sobre su empleo. Las consecuencias de suprimir estas preocupaciones se elevaron en el reporte de la Comision de Salud en la Emergencia en Mid Stafforshire que concluyó que más de 400 personas habían muerto entre 2005 y 2008 por los bajos standares de atención...

Como decía un colega...que sentido tiene denunciar un error cuando caen en saco roto las reclamos sobre las condiciones que me impiden trabajar adecuadamente?

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