¿Que son los Factores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud (FICSS)

Queremos compartir  un artículo que fue publicado en la Revista de Calidad Asistencial 2008;23 (5):205-15 "Factores Inhibidores de la Calidad en los Servicios de Salud"Armando Martínez-Ramíreza, Salvador Chávez-Ramíreza, Enriqueta Guadalupe Cambero-Gonzáleza,Érika Karina Ortega-Lariosa y Zillyham Rojas Jiménez Departamento de Salud Pública. Centro Universitario de Ciencias de la Salud. niversidad de Guadalajara. México -Escuela de Ingeniería Industrial. Universidad de Costa Rica. 

El artículo original  define los FICCS y refiere una investigación llevada a cabo en México cuyos resultados se comparan con otra similar hecha en Costa Rica . Fueron llevadas a cabo en el año 2007-8 y los autores  ( a los que hemos consultado) consideran que la Acreditación según las normas de la JCAHO sería la respuesta a este problema , pero estas deben ser correctamente implantadas y monitoreadas. 

A falta de acreditaciones es bueno considerar  ( y reconocer) cuales son los factores que están actuando en contra de la calidad asistencial.

Un resumen de los aspectos mas importantes del artículo a continuación :

 "Ya sea por falla humana o de los sistemas, la mala calidad de la atención médica ocurre diariamente y muchas veces perjudica de modo irreversible a los pacientes . A pesar de los intentos y esfuerzos, de la aplicación de estrategias y modelos importados, los problemas de salud persisten en las instituciones sanitarias. 

El concepto de Factores Inhibidores de la Calidad (FICCS) surge de un estudio llevado a cabo en la Escuela de Ingeniería Industrial de la Universidad de Costa Rica dirigido por el ingeniero industrial Zillyham Rojas Jiménez (foto )

El concepto de factores inhibidores tiene pocos antecedentes y en esta investigación aplicada a los servicios sanitarios se definen como " las condiciones internas o externas que limitan la capacidad de brindar calidad en el servicio "

Estas condiciones que afectan a los procesos provienen de dos orígenes, el entorno en que se desenvuelve la organización y su ambiente interno. 

El entorno establece condiciones a las organizaciones mediante las fuerzas del mercado,los hábitos y las conductas de los usuarios y las regulaciones gubernamentales que rigen las instituciones; el ambiente interno influye por medio del modelo de gestión, las actitudes y aptitudes del personal y las políticas y los objetivos de la empresa,entre otros.

En este contexto se considera que el estudio de estos factores ayudaría a aclarar por qué los problemas de calidad e ineficiencia siguen presentes en los servicios sanitarios públicos y privados a pesar de que existen la información, los procesos

de trabajo, las herramientas y las técnicas necesarias para gestionar la calidad.

En México se aplicó esta investigación en 18 hospitales públicos y privados de la zona metropolitana de Jalisco, destacándose que ocho eran hospitales certificados en calidad y los demás estaban en vías de obtener la certificación.

El equipo identificó siete categorías, seis de ellas corresponderían a factores internos y una solo a circunstancias externas

Las primeras seis comprenden

• infraestructura deficiente ( planta física, tecnología)
• limitantes culturales y organizacionales
• marco laboral in adecuado
• gestión inadecuada
• gestión de recursos humanos inadecuada
• falta de apego a la normatividad hospitalaria
• Factores y condiciones externas

En las descripciones de estos puntos podemos reconocer como factor inhibidor 

*Limitantes culturales organizacionales

1. Falta de cultura de calidad del personal

2. Falta de identidad (pertenencia) con el hospital

3. Falta de valores del personal

4. Falta de cultura de servicio al cliente en el personal

5. Falta de compromiso del personal

6. Relajamiento de la ética médica

7. Rechazo al cambio

8. Falta de responsabilidad del personal

9. Falta de honestidad del personal

10. Falta de objetivos personales y profesionales del personal

(plan de vida)

11. Incertidumbre laboral

12. Falta de motivación

*. Gestión inadecuada

1. Deficiente comunicación (asertiva)

2. Falta de planeación estratégica

3. Falta de profesionalización de directivos

4. Falta de control de procesos técnicos, médicos

y administrativos a través de indicadores

5. Falta de respeto por la especialidad

6. Deficiente trabajo en equipo

7. Falta de estandarización de procesos

8. Exceso de burocracia (procesos burocráticos)

9. Deficiente sistema de información

10. Abuso de recursos tecnológicos

11. No considerar la calidad como inversión

12. Improvisación de servicios

13. Inadecuada capacidad de respuesta

14. Falta de visión de directivos

15. Falta de liderazgo

16. Falta de programas operativos

17. No optimizar los recursos/servicios

*. Falta de apego a las normas hospitalarias

1. Deficiente (insuficiente) llenado del expediente clínico

2. Que los directivos no apliquen ni sigan las normas

3. Falta de reconocimiento al proceso de certificación (interés)

4. Que el personal no acate las normas hospitalarias

5. Desactualización de las normas hospitalarias

6. Insuficiente llenado de la carta de consentimiento informado

7. Desconocimiento de las normas hospitalarias entre el personal

* Infraestructura deficiente

1. Insuficiencia económica (para adecuación de áreas físicas,

compra de equipo, insumos en general, actualización 

de equipo)

2. Escasez de recursos humanos en área críticas

3. Tecnología no adecuada al servicio ofrecido

4. Altos honorarios (médicos) y sueldo del personal

5. Falta de soporte biotecnológico

*. Marco laboral inadecuado

1. Sobreprotección del trabajador por el sindicato

6. Deficiente gestión del talento humano

1. Insuficente capacitación (continua) del personal

2. Inadecuada selección del personal (con base en perfiles)

*. Limitantes externos

1. Inadecuada formación del recurso humano sobre salud

2. Aumento de la demanda (más demanda que oferta)

3. Falta de coordinación entre hospitales

4. Falta de cultura médica en el paciente

5. Falta de exigencia en el paciente

6. Currículo de la facultad de medicina no actualizado

7. Inadecuada vinculación académica-laboral (universidad,

instituciones de salud)

8. Deficiente currículo del profesorado de instituciones 

formadoras de recursos de salud

9. Insuficiente formación de recursos

Este enfoque es interesante por cuanto investiga las fallas latentes en una institución, que a menudo quedan relegadas en la memoria colectiva como"los agujeros del queso suizo" sin que se haga demasiado hincapié en aclarar cuales son en verdad.

Las instituciones no favorecen un análisis crítico de sus estructuras, muchas fallas están íntimamente relacionadas a la cultura organizacional y a intereses de diverso tipo.En suma: todo un tema a discutir !!! 

El proponer algunas medidas aisladas  no parece ser suficiente remedio.

¿Se cumplen las reglas ? Parte 2

En un artículo publicado en JAMA en 1999 un grupo de investigadores se pregunta "Porque los médicos no siguen las guías clínicas  ?"   (JAMA, October 20, 1999 Vol 282, No. 15 ) ante la evidencia de que no concitan la suficiente adherencia en el cuerpo médico

Las guías clínicas tienen por objeto mejorar la calidad de la asistencia y evitar variantes inapropiadas, pero a pesar de su promulgación han  tenido un reducido efecto sobre la conducta de los médicos.
La adhesión  a las reglas puede estar condicionada a una serie de obstáculos que los investigadores han señalado en el artículo.
Los hallazgos están basados en una extensa búsqueda bibliográfica que incluye el análisis de múltiples encuestas y que pasamos a resumir.

• Falta de conocimiento de la existencia de la regla Aunque muchas de las normas han recibido amplia difusión( esquema de vacunación, posición de los lactantes para el sueño) la cantidad de datos que se producen llega a dificultar el conocimiento por parte del médico de todas ellas
• Falta de familiaridad-A pesar de saber de la existencia de esa recomendación el médico no la sigue por no estar familiarizado con ella. es una situación mas comúnmente encontrada que la anterior
• Falta de acuerdo .El médico puede no estar de acuerdo con una recomendación en especial o con el concepto global sobre guías y recomendaciones. Algunas consideraciones de los encuestados dicen no seguir " recetas de cocina", otros encuentran demasiada rigidez en la aplicación, confiesan no tener confianza en el agente que desarrolló la guía, ( sospechas de sesgo) encuentran que son poco aplicables, relación negativa en la ecuación costo beneficio, se ven como un desafío a la autonomía profesional , encuentran que son poco prácticas.Una recomendación en especial respecto al uso de ribavirina por la AAP encontró un falta de acuerdo del 91 %
• Falta de confianza en los resultados.El médico cree de antemano que no va a lograr resultados con su aplicación. Esta cifra llegó al 90 % de los encuestados en lo que respecta a la prevención del abuso del alcohol o en el uso del tabaco
• Falta de autoeficacia -La autoeficacia es el convencimiento de que uno puede llevar a cabo una conducta, e influye si esa conducta se inicia y se mantiene a pesar de pobres resultados. Una baja autoeficacia se puede deber a una falta de confianza en la habilidad o preparación para desempeñar una tarea .El 68% de los encuestados señaló esta barrera para efectuar educación sanitaria, control de hábitos de alimentación
• Inercia del desempeño anterior o falta de motivación para cambiar. En 14 encuestas realizadas  mas del 20 % de los participantes señalaron que esta era una barrera. De acuerdo al modelo de cambio desarrollado por algunos autores el cambio se describe como una sucesión de pasos ( precontemplación, contemplación, preparación ,acción y mantenimiento) esto se aplicó respecto a las reglas de screening para cáncer y se encontró que la mitad de los médicos estaban en la etapa de precontemplación
• Barreras externas. A pesar de tener los conocimientos y la disposición a seguir las recomendaciones el médico puede encontrar dificultades en su entorno  presión por el tiempo,falta de recursos,costes, elementos todos ellos que escapan al control del médico.

•  (Varios estudios observacionales realizados por diversos autores en el block quirúrgico mostraron la importancia que tienen factores que no son contemplados en los protocolos: la presión por la productividad, que lleva a acelerar los procesos para no suspender eventualmente alguna operación coordinada, la cantidad de trabajo extra que tiene el cirujano superpuesto a su labor en el block, llamados desde sala, consultas a evacuar en la urgencia, tareas impuestas a los anestesistas que deben atender en dos salas simultáneamente, control a paciente en recuperación. A esto se agrega  la difusión de responsabilidades, quien tiene que administrar el antibiótico pre operatorio? el cirujano, el anestesista, la nurse?)
• La presión de la economía  lleva también a desvíos en la ejecución de los protocolos. Un anestesista usaba el mismo vial para diferentes pacientes aduciendo que el hospital estaba  al borde de la quiebra

• Barreras de la propia guía.La puesta en práctica de la recomendación puede ser complicada
• Una norma que implique un cambio de conducta es mas difícil de imponer que una que añadan una nueva conducta.
• Barreras impuestas por el paciente.mas del 10 % de los médicos refirieron que la aplicación de las guías chocaba con las preferencias de los pacientes, no percibían la necesidad o la encontraban ofensiva  o incómoda.

  (Una encuesta realizada en el año 2007 encontró que el 43 % de los pacientes  consideraban que estaban siendo sometidos a un tratamiento demasiado agresivo y un 44  % había abandonado el consejo del médico y buscado una segunda opinión 

Por la misma razón mas del 26% abandonó el tratamiento y el 13 % no realizó los exámenes solicitados. De todos lo que abandonaron al consejo del medico el 89 % dijo no haber tenido ninguna consecuencia negativa.

Fuente AAPS on line  http://www.aapsonline.org/newsoftheday/0018 )

 Artículos recomendados

 1-Persistence of unsafe practice in everyday work: an exploration of organizational and psycological factors constraing safety in the operationg room

Espin S Lingart L Baker J Qual.Saf.health Care 2005 June15 (3)165.7 

 2.Con el título de  Physician Autonomy, Professionalism, and Protocols – Mutually Exclusive? (junio 2911) se hace un interesante análisis tomando como punto de partida un artículo de Atul Gawande- El mayor problema sería la resistencia de los médicos para seguir protocolos, guias clinicas etc como una afirmación de la autonomía profesional

http://open.salon.com/blog/davis_liu_md/2011/06/12/physician_autonomy_professionalism_and_protocols_mutually_exclusive