lunes, 5 de diciembre de 2011

¿Se cumplen las reglas ? Parte 2

En un artículo publicado en JAMA en 1999 un grupo de investigadores se pregunta "Porque los médicos no siguen las guías clínicas  ?"   (JAMA, October 20, 1999 Vol 282, No. 15 ) ante la evidencia de que no concitan la suficiente adherencia en el cuerpo médico
Las guías clínicas tienen por objeto mejorar la calidad de la asistencia y evitar variantes inapropiadas, pero a pesar de su promulgación han  tenido un reducido efecto sobre la conducta de los médicos.
La adhesión  a las reglas puede estar condicionada a una serie de obstáculos que los investigadores han señalado en el artículo.
Los hallazgos están basados en una extensa búsqueda bibliográfica que incluye el análisis de múltiples encuestas y que pasamos a resumir.
  • Falta de conocimiento de la existencia de la regla Aunque muchas de las normas han recibido amplia difusión( esquema de vacunación, posición de los lactantes para el sueño) la cantidad de datos que se producen llega a dificultar el conocimiento por parte del médico de todas ellas
  • Falta de familiaridad-A pesar de saber de la existencia de esa recomendación el médico no la sigue por no estar familiarizado con ella. es una situación mas comúnmente encontrada que la anterior
  • Falta de acuerdo .El médico puede no estar de acuerdo con una recomendación en especial o con el concepto global sobre guías y recomendaciones. Algunas consideraciones de los encuestados dicen no seguir " recetas de cocina", otros encuentran demasiada rigidez en la aplicación, confiesan no tener confianza en el agente que desarrolló la guía, ( sospechas de sesgo) encuentran que son poco aplicables, relación negativa en la ecuación costo beneficio, se ven como un desafío a la autonomía profesional , encuentran que son poco prácticas.Una recomendación en especial respecto al uso de ribavirina por la AAP encontró un falta de acuerdo del 91 %
  • Falta de confianza en los resultados.El médico cree de antemano que no va a lograr resultados con su aplicación. Esta cifra llegó al 90 % de los encuestados en lo que respecta a la prevención del abuso del alcohol o en el uso del tabaco
  • Falta de autoeficacia -La autoeficacia es el convencimiento de que uno puede llevar a cabo una conducta, e influye si esa conducta se inicia y se mantiene a pesar de pobres resultados. Una baja autoeficacia se puede deber a una falta de confianza en la habilidad o preparación para desempeñar una tarea .El 68% de los encuestados señaló esta barrera para efectuar educación sanitaria, control de hábitos de alimentación
  • Inercia del desempeño anterior o falta de motivación para cambiar. En 14 encuestas realizadas  mas del 20 % de los participantes señalaron que esta era una barrera. De acuerdo al modelo de cambio desarrollado por algunos autores el cambio se describe como una sucesión de pasos ( precontemplación, contemplación, preparación ,acción y mantenimiento) esto se aplicó respecto a las reglas de screening para cáncer y se encontró que la mitad de los médicos estaban en la etapa de precontemplación
  • Barreras externas. A pesar de tener los conocimientos y la disposición a seguir las recomendaciones el médico puede encontrar dificultades en su entorno  presión por el tiempo,falta de recursos,costes, elementos todos ellos que escapan al control del médico.
  •  (Varios estudios observacionales realizados por diversos autores en el block quirúrgico mostraron la importancia que tienen factores que no son contemplados en los protocolos: la presión por la productividad, que lleva a acelerar los procesos para no suspender eventualmente alguna operación coordinada, la cantidad de trabajo extra que tiene el cirujano superpuesto a su labor en el block, llamados desde sala, consultas a evacuar en la urgencia, tareas impuestas a los anestesistas que deben atender en dos salas simultáneamente, control a paciente en recuperación. A esto se agrega  la difusión de responsabilidades, quien tiene que administrar el antibiótico pre operatorio? el cirujano, el anestesista, la nurse?)
  • La presión de la economía  lleva también a desvíos en la ejecución de los protocolos. Un anestesista usaba el mismo vial para diferentes pacientes aduciendo que el hospital estaba  al borde de la quiebra
  • Barreras de la propia guía.La puesta en práctica de la recomendación puede ser complicada
  • Una norma que implique un cambio de conducta es mas difícil de imponer que una que añadan una nueva conducta.
  • Barreras impuestas por el paciente.mas del 10 % de los médicos refirieron que la aplicación de las guías chocaba con las preferencias de los pacientes, no percibían la necesidad o la encontraban ofensiva  o incómoda.
  (Una encuesta realizada en el año 2007 encontró que el 43 % de los pacientes  consideraban que estaban siendo sometidos a un tratamiento demasiado agresivo y un 44  % había abandonado el consejo del médico y buscado una segunda opinión 
Por la misma razón mas del 26% abandonó el tratamiento y el 13 % no realizó los exámenes solicitados. De todos lo que abandonaron al consejo del medico el 89 % dijo no haber tenido ninguna consecuencia negativa.
Fuente AAPS on line  http://www.aapsonline.org/newsoftheday/0018 )

 Artículos recomendados
 1-Persistence of unsafe practice in everyday work: an exploration of organizational and psycological factors constraing safety in the operationg room
Espin S Lingart L Baker J Qual.Saf.health Care 2005 June15 (3)165.7 
 2.Con el título de  Physician Autonomy, Professionalism, and Protocols – Mutually Exclusive? (junio 2911) se hace un interesante análisis tomando como punto de partida un artículo de Atul Gawande- El mayor problema sería la resistencia de los médicos para seguir protocolos, guias clinicas etc como una afirmación de la autonomía profesional
http://open.salon.com/blog/davis_liu_md/2011/06/12/physician_autonomy_professionalism_and_protocols_mutually_exclusive

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