sábado, 4 de febrero de 2012

Seguridad del paciente.. hacia un debate mas amplio 1 parte


Luego de la publicación del informe del IOM To err is human  hace mas de 10 años ... ¿que ha pasado con la seguridad del paciente? 
 A juzgar por las imágenes  que ilustran esta página no todo está solucionado.
La  primera foto fue tomada hace apenas unos días en EEUU durante una manifestación por reclamos del personal de enfermería de Kaiser Permanente, una de las mayores prestadoras de servicios del país en reclamos de mejores condiciones de trabajo y seguridad.
En la foto de abajo , tomada en Gran Bretaña en el año 2009, un grupo de familiares, en representación de 1200 pacientes fallecidos por fallas del sistema, reclaman ante las autoridades. (Staffordshire Trust )
No son hechos aislados, las denuncias por hechos adversos siguen saliendo a luz en la prensa en todas las latitudes.
Ya a los cinco años del informe del IOM editoriales de prestigiosas publicaciones se preguntaban porque no se producían las mejoras esperables, (Bibliografía al final de la nota) y recientemente han aparecido contundentes trabajos de investigación que confirman que si bien hay algunas mejoras en algunos puntos los resultados están lejos de ser lo esperable.
  • El primero de ellos encuentra que se  mantienen los mismos índices de errores en los mismos hospitales donde se analizaron  las historias clínicas en el pasado que dieron origen al informe.Temporal trends in rates of patient harm resulting  from medical care- Landringham, Ch, Parry Gareth Boners C  NEngland J Med 2010 363 2124-2134 Nover  2010
  • Este otro artículo señala que empleando los trigger tools en lugar del reporte de errores..la cifra de hechos adversos estimada previamente en cifras del 10 % promedio..se eleva a la tercera parte de las internaciones Global Trigger tool shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Classen D Resar Roger, griffin F.bret james heaalth Affaies April 2011 vol 10 Nº4, 581-589
  • Hace pocos días un nuevo estudio (febrero de 2012) empleó los indicadores de la AHRQ (PSI) para analizar 60 millones de hospitalizaciones en un periodo de 10 años encontrando que de los 20 indicadores analizados 7 habían disminuido, 7 habían aumentado su incidencia y 6 no habían cambiado por lo que concluye que se deben redoblar con urgencia los esfuerzos.Is patient safety improving? National trends in patient safety indicators: 1998–2007.Downey JR, Hernandez-Boussard T, Banka G, Morton JM. Health Serv Res.Vol 47, I 1pt2
El paradigma sobre el que se basó el modelo para la seguridad del paciente pretende asimilar la medicina con industrias "altamente confiables" fundamentalmente la aviación. Durante años se repitió como un mantra dicha aspiración y se trataron de utilizar las mismas estrategias que la aviación:


El reporte de errores que ha sido el caballito de batalla de la mayor parte de los programas de seguridad adolece de múltiples falencias:
*Resistencia de médicos e instituciones a denunciar sus errores, consecuencias graves para quien denuncia una situación o la falta de un colega 
*Reporte de muchos elementos insustanciales que aumentan el papeleo y consumen
 tiempo y recursos .En un artículo recientemente 

publicado  Is incident reporting effective in reducing medical errors and increasing patient safety? Robert Watcher uno de los mas prominentes autoridades en seguridad del paciente en EEUU sostiene que “una lección tomada de la aviación ha demostrado estar equivocada y sufrimos por ello sus consecuencias. 

La razón: un gran numero de reportes insustanciales, a cargo de enfermería (los médicos denuncian muy pocas veces) el tiempo y dinero consumido en el análisis de estos reportes y la falta de resultados. 

Kaveh Shojania publicó en el año 2008 “The Frustrating Case of Incident-Reporting Systems “ las organizaciones deben reconocer que la recolección de incidentes 
no constituye un fin en si misma, los datos importantes se pierden entre el ruido mundano de reportes irrelevantes…

*Varía según el método de recolección (auto reporte, reclamos por mala praxis, vistas ejecutivas,quejas de los pacientes, administradores de riesgo)
*En Gran Bretaña se instrumentó un sofisticado sistema que al cabo de un tiempo había recolectado muchos informes sin valor. Los datos mas importantes se pudieron obtener por triangulación con otros sistemas ( pe: caso de complicaciones en pacientes hemo coagulados) 
* Muchas de las recomendaciones que surgen del análisis de esos errores no son tenidos en cuenta nivel institucional 
La aviación y el ejército también proporcionaron  otras herramientas que se tratan de impulsar con entusiasmo desde las altas esferas. Siglas como RCA, HAR, CRM, SBAR se han popularizado así como las check list y los diversos protocolos y reglas.
Funcionan?A juzgar por las publicaciones no han dado los resultados esperados y representan una carga mas sobre los hombros del personal.Las ordenes y restricciones son a menudo violadas por necesidades inmediatas del servicio y por algo inherente a la naturaleza humana que pierde la noción del riesgo...o elige correrlo.Cada semana se reportan 40 cirugías del lado equivocado en EEUU a pesar de las check lists.( reporte de la Joint Commission, junio de 2011)
• La ingeniería de factores humanos: ha aportado elementos importantes al llamar la atención sobre el diseño del sistema sanitario que favorecen el error.El mejor ejemplo es el peligro que representan ampollas y medicamentos de envase similar y contenidos totalmente diferentes pero no se ha logrado una mejora definitiva de elementos tales como la infraestructura, la organización de actividades y la eliminación de factores de riesgo ( conexiones venosas, medicamentos de envase parecido, etc. ) a pesar de las campañas promovidas incluso desde la FDA y la OMS
• La cultura libre de culpa, no ha tenido en cuenta la responsabilidad (accountability) moral, civil o penal del agente. que deriva en juicios civiles y penales que conducen  a prisión por homicidio a personas que cometieron errores de clara causa sistémica.
Otras estrategias La OMS, la Comisión Europea para la Salud y muchas otras organizaciones en distintos países han trabajado en la difusión del conocimiento, en la promoción de técnicas seguras, en la organización de numerosas campañas, en la formación de profesionales en seguridad…(Campaña  higiene de manos, combatir las infecciones intra hospitalarias... Salvemos 1000.000 vidas, Protegiendo 5 millones de vidas del daño) etc pero se han logrado mejoras parciales.. (prevención de infecciones a través de las vías venosas, p.ej ) o temporarias...
 ¿Que es lo que esta pasando?
Una primera observación nos remite a ver que en todo este procesos destinado a captar errores, se trabajó sobre una interfase: la administración de medicamentos, la cirugía equivocada, los errores en la comunicación dejando de lado dos elementos muy importantes que tiene su propia " patología"
  •  La cultura institucional 
  • El agente sanitario (que serán tratadas en la próxima entrega del blog )
Laurent Degos
La segunda observación,corresponde a Laurent Degòs, presidente de la Haute Autorité de Santé de Francia  quien señala que   es necesario considerar en la seguridad del paciente la demora en la atención,lo que incluye tanto a los que no pueden acceder a la misma  sino también a aquellos que dentro de un sistema sanitario experimentan dificultades y demoras en el acceso a determinados tratamientos con la consiguiente pérdida de oportunidad. 
Un ejemplo esta dado por el tratamiento precoz del ataque cerebral:isquemia o hemorragia? y el tratamiento, trombólisis en caso de isquemia, que se instrumentó en Francia mediante una estrategia que combina  unidades de emergencia medica,  unidades neurovasculares, imagenológicas y la educación de los prestadores y que logró reducir significativamente las cifras de mortalidad y de secuelas.
De la misma manera el tratamiento del infarto de miocardio implica el acceso directo a unidades móviles para realizar ECG, trombolisis y directo acceso a la unidad de angioplastia.los tiempos transcurridos entre el comienzo del dolor y la reperfusión se incluyen en los criterios de evaluación profesional.
              La seguridad del paciente debe incluir el acceso a la atención
                             El acceso tardío es un hecho adverso

bibliografía
  • -Five Years Later -Are We Any Safer? Brent C. James http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK20477/
  •  Watcher .R The end of the beginning Patient Safety 5 Yeas After To Err Is Human 6- Quality of care 30 
    November 2004
  • -Amalberti R- Yves Auroy, MD; Five System Barriers to Achieving Ultra safe Health Care Annals of
  • internal medicine May 3, 2005 vol. 142 no. 9 756-764
  • Reason J.A Systemic Approach to Safety: Is it Enough J. Irish Society for Quality & Safety in Patient Healthcare Dublin 23 June 2004
  • Leape, L.. and Berwick, D.M., Five years after “To Err Is Human What have we learned? JAMA, 2005,
  • 293:2384-2390
  •  Patient Safety: 10 Years After Landmark IOM Report, How Much Have We Learned? - Healthcare 
    business news from Modern Healthcare
  • 28- Pronovos t P J, Holzmueller CG, Ennen CS, Fox HE. Overview of progress in patient safety Am J ObstGyn . 2011 Jan ;204(1):1

3 comentarios:

  1. ESTOY DEACUERDO EFECTIVAMENTE ES EL PERSONAL DE ENFERMERIA QUIEN MAS NOTIFICA LOS EFVENTOS ADVERSOS QUE EL PERSONAL MEDICO QUE SE SUPONE TIENE MAS CONOCIMIENTOS Y DEBERIA DAR EL EJEMPLO PERO EL COMPLEJO DE DIVA QUE AQUEJA A LA MAYORIA NO SE LOS PERMITE.
    TAMBIEN ES CIERTO QUE EL REPORTARLOS Y ANALIZARLOS NO HA IMPACTADO EN LA DISMINUCION DE LOS MISMOS ME ENCANTARIA SABER SI ALGUNA ESTRAREGIA DIFERENTE LE HA FUNCIONADO A ALGUIEN??

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    1. seguimos en el proximo blog
      muchas gracias por tu comentario

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    2. para Gestor de Calidad:
      http://www.psnet.ahrq.gov/public/JCJQPS-2010-PSNet-ID-19031.pdf
      es un excelente articulo sobre el reporte de errores y como varia de acuerdo a quien lo describe

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