martes, 23 de septiembre de 2014

Aprendiendo y practicando sobre los pacientes...un dilema no resuelto



Practicing on Patients By SANDEEP JAUHAR, M.D
Este artículo fue publicado el mes pasado en el New York Times y si bien esta escrito desde la cardiologia invasiva su planteo es compartible con todas las ramas de la medicina
-¿Quién va a hacer cargo de este paciente? fue la pregunta que me hizo el jefe de cardiología pero a juzgar por su expresión ya conocía la respuesta.
La paciente presentaba una cuadro muy grave: una infeccion había erosionado su corazón , estaba en insuficiencia cardíaca y su estado estaba deteriorandose rápidamente,
El jefe explicó que esa paciente había sido referida a un joven cirujano de la unidad que se había  graduado recientemente
No me siento haciendo lo correcto-dijo- esta paciente tiene una posibilidad muy alta de morir..y en las manos de este joven va a ser mas alta
El joven cirujano iba a tener que aprender a manejar esos casos..pero no iba a hacerlo ese día.
El jefe reconocía la necesidad  del joven de constituirse una clientela pero el estado de la paciente era tan grave que la mas pequeña falla podia tener consecuencias devastadoras.
La experiencia de cada uno de los médicos se hace en los pacientes pero desafortunadamente hay una curva de aprendizaje
La manera de proteger a los pacientes mientras los medicos aprenden es un dilema que se da en todas las áreas de la medicina
Por ejemplo, estudios han demostrado que el desempeño de los cirujanos se consolida  al cuarto año de su carrera.Algunos han sugerido que se debe comenzar tratando solo los casos mas sencillos pero de todos modos en algun momento deben encarar un procedimiento complejo por primera vez.
Un residente de segundo año me contó que había enseñado a uno del primer año como retirar un balon pero cuando llegó el paciente éste preguntó: ¿El no estará aprendiendo conmigo.. no? 
"y yo tuve que mentirle y le dije -Oh no! El ya lo ha hecho varias veces..ademas lo vamos a hacer entre los dos--tiene dos al precio de uno! Y con eso se calmó.
Entonces tuve que explicar el procedimiento pretendiendo que se lo estaba explicando al paciente...
No solo son los médicos lo que se enfrentan a estas situaciones, también sucede con los hospitales que también tienen sus curvas de aprendizaje. Los equIpos médicos también funcionan mejor a medida que aumenta la práctica. Los primeros casos de un nuevo procedimiento tienen generalmente  resultados suboptimos.
El problema de como progresar sin dañar a los pacientes se presenta en mi consulta también cada vez que quiero implantar un dispositivo que provee asistencia al ventrículo izquierdo conocido comoLVADs 
Me encuentro que muchos pacientes prefieren hacerlo en nuestro hospital antes que en Manhattan  donde hay centros con gran experiencia por razones de comodidad y es asi que comenzamos con nuestro propio programa.
Pero hace unos meses recibimos un paciente joven y muy grave y uno de mis colegas preguntó 
- ¿No estará mejor en un hospital con mas experiencia donde hay  mas capacidad para atender eventuales complicaciones? Si fuera tu padre..donde lo llevarías?
Tenía razón.Nosotros habiamos tenido éxito en la limitada experiencia de unos pocos implantes pero varios centros de Manhattan hacen cientos al año y por lo tanto estan en la mejor posición de la curva de aprendizaje
A menudo me pregunto si ciertos procedimientos no deberían ser regionalizados ya que hay una correlacion entre el volumen quirúrgico de un hospital y su tasa de mortalidad-
Los hospitales que hacen mas de 200 operaciones de by pass coronario tiene una tasa de mortalidad tres veces menor a las de hospitales con menos casos
En America se cree en la democracia por lo que cualquier hospital puede realizar un nuevo procedimiento en tanto demuestre que llena una necesidad de la poblacion,pero tenemos que ser cuidadosos ya que la necesidad de desarrollar tecnicas redituables economicamente lleva a muchos hospitales a embarcarse en esos proyectos..
Los hospitales tiene el derecho de innovar pero se requiere de una estricta supervision para que los pacientes no sufran  mientras los medicos y las instituciones aprenden a su costa
¿No es  este un tema que se presta a discusión?
Por un lado el aprendizaje individual que por mas control y cuidado que se tenga puede generar una hecho adverso.
Recuerdo una lectura que hizo el profesor Alberto Piñeyro relatando la experiencia de un médico en la relación con una paciente a quien no atendio con la empatia necesaria..pero lo que rescaté con horror de la historia es que el incidente se desencadenó por una maniobra del residente al que le permitio introducir un trocar que lesiono el pediculo hepatico  (u otro vaso igualmente importante)
La necesidad de los residentes de aprender, la responsabilidad de quien los esta supervisando, el dilema etico de aprender a costa de los pacientes...si bien se esta intentando en muchos hospitales el trabajo en simuladores y la práctica en laboratorios como medidas que mejoren el desempeño ulterior.
Y finalmente la necedidad de contar con equipos cuya experiencia permita conseguir los mejores resultados.
Si fuera tu padre  ¿a donde lo llevarías?

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