Never Events

El término never events fue acuñado en el año 2001  por el Dr Kenneth Kizer (EEUU) entonces a cargo del National Quality Forum para designar eventos adversos que no deberían suceder, que no tienen excusa ni justificación posible ya que son evitables y prevenibles.

En Gran Bretaña en término fue adoptado en 2009

Las definiciones dadas por los expertos coinciden en señalar que" constituyen el tipo de error que no debería producirse en el tratamiento médico" o " eventos adversos graves, prevenibles y que son motivo de preocupación para las instituciones y el público."

La lista inicial de 27 eventos fue levemente modificada y ampliada  a 29 en los años posteriores

Ellos son agrupados en diversas categorías

Vinculados a la cirugía u otro procedimiento invasivo

• Cirugía en la parte equivocada del cuerpo
• Cirugía en el paciente equivocado
• Procedimiento equivocado
• Cuerpo extraño retenido
• Muerte intraoperatoria o postoperatoria inmediata en un paciente Clase I

Vinculados al uso de productos o artefactos

• Muerte o lesiones graves producidas por productos o implementos contaminados
• Muerte o lesiones graves producidas por implementos usados con un fin diferente al que tienen
• Muerte o lesiones graves producidas por embolia gaseosa en el curso del tratamiento medico

Vinculados a la protección del paciente

• Alta a un paciente incapaz de tomar decisiones a cualquier persona no autorizada
• Muerte o  lesiones graves producidas en  la desaparición de un paciente
• Suicidio o intento de suicidio de un paciente atendido en una institución

Vinculados a la atención

• Muerte o lesión grave por error en la medicación
• Muerte o lesión grave por administración de sangre o derivados
• Muerte materna o lesión grave en un parto  de embarazo de bajo riesgo en un centro hospitalario
• Muerte o lesión grave de un neonato en un parto de bajo riesgo
• Muerte o lesión grave secundaria a caídas mientras recibe atención en un centro hospitalario
• Ulceras de presión grado 3 y 4 adquiridas despues del ingreso
• Muerte o lesion grave por la perdida irrecuperable de un especimen biologico irremplazable
• Muerte o lesión grave producida por la falla en comunicar examenes paraclínicos
• Inseminación artificial con el esperma o el ovulo equivocados.

Vinculados a  factores del medioambiente

• Muerte o lesion grave del paciente o personal por descarga eléctrica en el curso del proceso de atención
• Cualquier incidente en el que no hay oxigeno, o está otro gas o esta contaminado
• por sustancias tóxicas
• Muerte o lesiónes graves producidas por quemaduras
• Muerte o lesiones graves producidas por inmovilizadores o barandas
• Muerte o lesiones graves por introducir objetos metalicos en MRI(Resonancia magnética)

Hechos criminales

• Ordenes impartidas por impostores que aparenten ser medicos, enfermeras, farmacéuticos u otro personal de salud
• Secuestro o robo de un paciente, cualquiera sea su edad
• Lesiones producidas por agresores a los pacientes o personal dentro del area de la institución

Los never events  mas frecuentes se refieren a:

Esta definicion de los never events se ha visto reforzada por otros conceptos:la institucion responsable tiene la obligación de relizar un ACR, reconocer el error, pedir disculpas  e indemnizar a la víctima,

Medicare y algunas aseguradoras NO pagan por las cirugias mal realizadas o por otro tipo de never event

 ¿Existe algun pais ademas de estos dos que hayan adoptado esta politica?

Sugiero la lectura de un completo informe en español..escrito por un especialista medico argentino el Dr Fabian Vitolo que recoge  las modificaciones de la NHS

http://www.noble-arp.com/src/img_up/03102014.0.pdf