CONOCETE A TI MISMO
El modelo sistemico desarrollado gráficamente por el más que popular esquema "del queso suizo" atribuye gran importancia a los factores externos ,a la fallas del sistema en la génesis de un hecho adverso.
En los últimos años, se ha reconsiderado la responsabilidad del agente sanitario en el lado agudo: el último en tomar contacto con el paciente al realizar un acto médico.Es quien tiene la posibilidad y la responsabilidad de detectar las fallas previas y evitar el incidente: es la nurse que comprueba que el medicamento que va a administrar no es el correcto, que está allí por error, es el médico que pide repetir una radiografia porque no esta satisfecho con la que enviaron, es el residente que chequea dos veces la identidad del paciente antes de practicarle una vía venosa..pero ¿qué pasa cuando esa última defensa falla?
Es el momento en que se produce el error.Cuestión de segundos:se coloca el medicamento equivocado en la vía equivocada ,se opera al paciente del lado equivocado, no se reconoce la gravedad de un síntoma.
Mas allá de las fallas sistemicas , si el responsable último comete un error tiene que enfrentar las consecuencias.
¿Por qué cometemos errores?
No es un tema del que se hable con especial entusiasmo porque es difícil aceptar nuestra humana falibilidad, pero de la misma manera que calibramos un instrumento debemos estar atentos conocer y prevenir nuestros puntos débiles
En los últimos años, se ha reconsiderado la responsabilidad del agente sanitario en el lado agudo: el último en tomar contacto con el paciente al realizar un acto médico.Es quien tiene la posibilidad y la responsabilidad de detectar las fallas previas y evitar el incidente: es la nurse que comprueba que el medicamento que va a administrar no es el correcto, que está allí por error, es el médico que pide repetir una radiografia porque no esta satisfecho con la que enviaron, es el residente que chequea dos veces la identidad del paciente antes de practicarle una vía venosa..pero ¿qué pasa cuando esa última defensa falla?
Es el momento en que se produce el error.Cuestión de segundos:se coloca el medicamento equivocado en la vía equivocada ,se opera al paciente del lado equivocado, no se reconoce la gravedad de un síntoma.
Mas allá de las fallas sistemicas , si el responsable último comete un error tiene que enfrentar las consecuencias.
¿Por qué cometemos errores?
No es un tema del que se hable con especial entusiasmo porque es difícil aceptar nuestra humana falibilidad, pero de la misma manera que calibramos un instrumento debemos estar atentos conocer y prevenir nuestros puntos débiles
Pat Croskerry ha designado como VPB (Violating Producing Behaviours)a una serie de factores:
Edad -Estado físico.
Los mas jóvenes tienen menos temor, mas propensión al riesgo, carecen de experiencia acumulada, mientras que los mas viejos generalmente no están al día con procedimientos mas modernos, su curva de aprendizaje es mas lenta pero tienen mas experiencia clínica.
Debemos reconocer que las funciones cognitivas declinan con la edad. Permanece el razonamiento no analítico, basado en la experiencia
Ttambién algunos procesos son inevitables al envejecer :la presbicia se instala inevitablemente antes de los 50 años y la capacidad de diferenciar objetos acumulados también disminuye con la edad.
Edad -Estado físico.
Los mas jóvenes tienen menos temor, mas propensión al riesgo, carecen de experiencia acumulada, mientras que los mas viejos generalmente no están al día con procedimientos mas modernos, su curva de aprendizaje es mas lenta pero tienen mas experiencia clínica.Debemos reconocer que las funciones cognitivas declinan con la edad. Permanece el razonamiento no analítico, basado en la experiencia
Ttambién algunos procesos son inevitables al envejecer :la presbicia se instala inevitablemente antes de los 50 años y la capacidad de diferenciar objetos acumulados también disminuye con la edad.
Sueño.Fatiga Stress
Existe un sentimiento no explicitado por el cual el médico debe ser inmune al sueño , al cansancio y al stress.
Es parte del compromiso asumido junto al título profesional.Sin embargo no es una novedad que el sueño y la fatiga inciden negativamente en el desempeño.Hoy día se acepta que el trabajo durante muchas horas es una desviación de las normalizaciones culturalmente aceptado como demostración de vocación. En algunos lugares como Canada se ha redefinido como riesgo laboral del cual es responsable la institucion
Es parte del compromiso asumido junto al título profesional.Sin embargo no es una novedad que el sueño y la fatiga inciden negativamente en el desempeño.Hoy día se acepta que el trabajo durante muchas horas es una desviación de las normalizaciones culturalmente aceptado como demostración de vocación. En algunos lugares como Canada se ha redefinido como riesgo laboral del cual es responsable la institucion
No hay evidencia de que el entrenamiento, la motivación o el profesionalismo puedan superar los déficits en el desempeño asociados a la fatiga,y a la pérdida de sueño
El médico es reacio a admitir que esta enfermo o que padece alguna deficiencia y afirma que mantiene sus emociones bajo control.Que no le afectan las condiciones laborales, la presión de sus superiores o sus pares o de sus pacientes-( estudio de Heimreich, que ya mencionamos otras veces)y que se traduce en una falsa sensacion de invulnerabilidad.
El médico es reacio a admitir que esta enfermo o que padece alguna deficiencia y afirma que mantiene sus emociones bajo control.Que no le afectan las condiciones laborales, la presión de sus superiores o sus pares o de sus pacientes-( estudio de Heimreich, que ya mencionamos otras veces)y que se traduce en una falsa sensacion de invulnerabilidad.
Limitaciones humanas:
Como seres humanos y falibles
tenemos muchas posibilidades de errar porque tenemos:
• Limitada capacidad de memoria(
5 piezas de información en la memoria de corto término )
•Limitada capacidad para
efectuar tareas simultáneas
•Limitada capacidad de atención.Cuando nos interrumpen o distraen
podemos olvidar lo que estábamos por hacer y así soslayar una
anotación importante en la historia clínica , pedir un examen , hacer una indicación.
Problemas en la percepción
Algunas especialidades dependen en gran forma de la percepcion e interpretación de imagenes: radiologia,anatomia patologica y también la cirugía laparoscopica.Las fallas que se producen en esos casos han preocupado a los especialistas y su importancia ha sido reconocida al haberse creado MIPS (Medical Imagen Percepcion Society) dada la inquietud que provocan los diagnosticos errados y sus consecuencias.(Recomiendo la lectura de los articulos de Leonard Berlin en radiologia)
Personalidad.En el momento actual hay una tendencia a evaluar la personalidad del estudiante y del médico, tanto en las pruebas de admision, como en las compañias aseguradoras o en las entrevistas de trabajo.
Se busca descartar la existencia de factores de riesgo especialmente las personalidades narcisistas ( arrogantes, autoritarias no reconocen un error y responden a cualquier cuestionamiento con una conducta agresiva.)
La importancia de las emociones en el desempeño no ha sido suficientemente reconocida.
Factores que alteran los procesos cognitivos-Automatismos
La psicologia ha identificado una serie de procesos que producen errores, procesos involuntarios que se pueden producir en cualquier momento y en las mas capacitadas personas pero que acarrean consecuencias graves y no tienen excusa legal.
Se producen generalmente durante la ejecucion de actos automaticos.
Podriamos decir que" se nos ha cortado un cable " se ha producido un falla en la transmision de la corriente. Quedamos en blanco.Es cuando no recordamos un nombre, cuando el auto nos lleva automaticamente a donde vamos a diario pero ese dia no..
En el quehacer medico preocupan sobre todo dos fenomenos
Ceguera de la atención ( la enfermera que administra un medicamento equivocado cuyo envase es parecido, o efectua una conexión errada como colocar la alimentacion enteral por via venosa)
Automatismo involuntario-Se produce durante el chequeo(pasar lista) de los pasos de un procedimiento sin estar realmente conscientes en el proceso.ha sido la causa de errores en la programación de aparatos de radioterpai, regulacion de bombas de infusion y errores en la verificación de la cirugía
Errores por falta de conocimiento o habilidades.
En el momento actual se han identificado mas de 12.000 enfermedades.No podemos conocerlas todas.Algunas han desaparecido con la vacunacion, como la mayor parte de las eruptivas de la infancia, otras son exoticas y extremadamente raras fuera de los paises donde se encuentran.Un ejemplo reciente lo vivimos con la infeccion de un veraneante con el vibrio vulnificus, que se conoce en paises con aguas calidas,pero muchas otras se deben a falta de experiencia y entrenamiento.
Gran parte de las denuncias que registran las aseguradoras se debían a la falla de los residentes en identificar complicaciones oportunamente.Defectos de un sistema que deja a los menos experientes a cargo de la atención en horas de la noche y fines de semana.
AUTOEXAMEN
Problemas en la percepción
Algunas especialidades dependen en gran forma de la percepcion e interpretación de imagenes: radiologia,anatomia patologica y también la cirugía laparoscopica.Las fallas que se producen en esos casos han preocupado a los especialistas y su importancia ha sido reconocida al haberse creado MIPS (Medical Imagen Percepcion Society) dada la inquietud que provocan los diagnosticos errados y sus consecuencias.(Recomiendo la lectura de los articulos de Leonard Berlin en radiologia)Personalidad.En el momento actual hay una tendencia a evaluar la personalidad del estudiante y del médico, tanto en las pruebas de admision, como en las compañias aseguradoras o en las entrevistas de trabajo.
Se busca descartar la existencia de factores de riesgo especialmente las personalidades narcisistas ( arrogantes, autoritarias no reconocen un error y responden a cualquier cuestionamiento con una conducta agresiva.)
La importancia de las emociones en el desempeño no ha sido suficientemente reconocida.
Nuestra educacion se apoya en la objetividad y la disociación instrumental pero es imposible no reconocer que las emociones afectan el desempeño.Se ha demostrado que la cólera, el temor y la frustración pueden afectar la relación con el paciente,mientras que el tedio y las preocupaciones inciden en la ejecución de los actos automáticos
El sesgo afectivo que provocan algunos pacientes es responsable de errores de diagnostico o elección de tratamiento.
Factores que alteran los procesos cognitivos-Automatismos
Se producen generalmente durante la ejecucion de actos automaticos.
Podriamos decir que" se nos ha cortado un cable " se ha producido un falla en la transmision de la corriente. Quedamos en blanco.Es cuando no recordamos un nombre, cuando el auto nos lleva automaticamente a donde vamos a diario pero ese dia no..
En el quehacer medico preocupan sobre todo dos fenomenos
Ceguera de la atención ( la enfermera que administra un medicamento equivocado cuyo envase es parecido, o efectua una conexión errada como colocar la alimentacion enteral por via venosa)
Automatismo involuntario-Se produce durante el chequeo(pasar lista) de los pasos de un procedimiento sin estar realmente conscientes en el proceso.ha sido la causa de errores en la programación de aparatos de radioterpai, regulacion de bombas de infusion y errores en la verificación de la cirugía
Errores por falta de conocimiento o habilidades.
En el momento actual se han identificado mas de 12.000 enfermedades.No podemos conocerlas todas.Algunas han desaparecido con la vacunacion, como la mayor parte de las eruptivas de la infancia, otras son exoticas y extremadamente raras fuera de los paises donde se encuentran.Un ejemplo reciente lo vivimos con la infeccion de un veraneante con el vibrio vulnificus, que se conoce en paises con aguas calidas,pero muchas otras se deben a falta de experiencia y entrenamiento.
Gran parte de las denuncias que registran las aseguradoras se debían a la falla de los residentes en identificar complicaciones oportunamente.Defectos de un sistema que deja a los menos experientes a cargo de la atención en horas de la noche y fines de semana.
AUTOEXAMEN
Reason propone un interesante ejercicio de autoevaluacion consistente en una serie de preguntas dirigido fundamentalmente al que esta comenzando su carrera
Nivel de conocimiento
- Siente que ha recibido suficiente entrenamiento para realizar su tarea?
- Siente que es competente?
- Esta en conocimiento de las reglas y protocolos?
- Se le han comunicado todas las politicas y protocolos vigentes en el servicio?ha recibido orientación?
- lo han orientado antes de comenzar su trabajo
- Hay consultantes a quien pueda dirigirse?
- Conoce a todo el staff, pacientes y practicas de trabajo?
Habilidades, competencia y experiencia
- Está actualizado en el entrenamiento?
- Ha realizado esas maniobras antes con / sin supervision?
- Ha realizado maniobras no autorizadas(workarounds)
- Su trabajo tiene mucho de automatización?
- Puede haber hecho algo mal sin darse cuenta?
- Se anima a llamar la atencion de un superior si algo le parece mal?
- Le cuesta pedir ayuda o consejo?
- Siente que no tiene suficiente competencia para su tarea?
- Como se encuentra en este momento
- Es un fin de semana o epoca de vacaciones?
- Pudo descansar?
- Está trabajando demasiadas horas?
- Eventos negativos-
- Esta sufriendo por problemas personales?stress, enfermedad,alcohol?
- Factores de stress laboral; supervisores, amenazas de recortes, conflictos con compañeros o jefes.
- La organizacion donde trabaja esta en problemas?
