miércoles, 20 de diciembre de 2017

LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS.LOS INSTRUMENTOS, Cuarta parte

Si bien la disposicion arquitectonica es crucial no lo son menos los instrumentos que deben manejar los tecnicos de la salud,
En la vida cotidiana encontramos numerosos ejemplos de elementos mal diseñados,
Su diseño, el mantenimiento, las fallas pueden ser responsables de muchos errores
Diversas instituciones comunican periodicamente los problemas que se presentan con nuevas maquinas, con nuevos y viejos productos amen de todos los problemas que traen aparejados las tecnologias informaticas.

La funcion de los factores humanos tradicionalmente consiste en diseñar instrumentos que obliguen a hacer las cosas bien e impidan que se hagan mal.

Las imagenes muestran dos ejemplos bien conocidos de funciones forcing  aquellas  que no permiten una accion equivocada.


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Flor nueva de diseños viejos

Los malos diseños han sido motivo de preocupacion y discusion desde hace decadas


Lamentablemente los buenos diseños NO abundan, por el contrario son muchos los ejemplos de pésimas concepciones  que han acarreado un sin fin de errores graves,desde el diseño de una maquina de radioterapia  (Therac 25 )tristemente celebre por causar la muerte de varias personas, hasta las tan conocidas medicaciones de apariencia similar y las conexiones a diversos tipos de sondas.





El diseño ha sido la causa de una gran cantidad de errores de medicacion, tanto por la isoapariencia como por la disposicion en carros o dispensadores .






Las conexiones equivocadas han sido causa de numerosos accidentes de la mas variada indole por la utilizacion del mismo tipo de tubuladuras.La no-existencia de conexiones especificas para cada una de las posibilidades ha determinado innumerable cantidad de hechos adversos la mayor parte de los cuales termina con la muerte.
Recientemente ha aparecido en elmercado una conexion exclusiva para la vias venosas que sin embargo.se ha reportado como peligrosa para su uso en el recien nacido prematuro ECRI ha lanzado una campaña para que se difunda el uso de este nuevo modelo llamado En Fit que la Sociedad Francesa de Neonatologia considera peligrosa en los prematuros,

Mucho queda por hacer en un campo tan dinamico como la medicina,
Estos son solo ejemplos que nos ponen a pensar donde hay otras situaciones de riesgo que puedan ser mejorados,

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