La prensa británica y sobre todo las publicaciones medicas llevan semanas debatiendo el caso de una medica pediatra que fue condenada a prisión por homicidio y borrada de los registros médicos,o sea expulsada sin atenuantes de la profesión.
¿Que paso? Cualquiera de nosotros pudo haber estado en su lugar
Lo que nos entristece y nos indigna es que a pesar de muchisimas palabras, innumerables artículos, docenas de simposios, expertos que publican libros etc etc las condiciones de trabajo no cambian, empeoran.
Viejos vicios se mantienen y robustecen, los reclamos caen en oídos sordos, una burocracia cada vez mayor devora el presupuesto..las víctimas como siempre son los pacientes y las segundas victimas los agentes sanitarios.
¿Que pasó?
Una medica residente Se desempeñaba como pediatric registrar ,una yuxtaposicion de roles necesaria para el funcionamiento de la NHS ya que no hay suficientes consultantes lo que significa que debia tomar decisiones criticas y al mismo tiempo ejecutar tareas menores..
No conocia el hospital y no recibio ninguna orientacion sobre su funcionamiento,
El hospital-Su supervisor no estaba en el hospital sino en una ciudad cercana cosa habitual en los hospitales del NHS.
Los colegas que debian acompañarla estaban en un evento educativo de modo que la doctora tuvo que atender todas las areas, la emergencia, las salas que estaban en 4 pisos diferentes y la unidad de observacion.
Solo contaba con el apoyo de dos estudiantes en el ultimo año
La enfermeria tampoco estaba completa, la falta de personal un problema endémico.
La nurse en cuidados intensivos de pediatria era una nurse de adultos contratada por medio de un agencia de colocaciones-
Las comunicaciones por computadora no funcionaban..habia que requerir los resultados por telefono, con todos los inconvenientes que eso implicaba
La doctora tenia que atender las cuatro salas de internacion mas la urgencia y el CTI.
EL paciente.
Fue visto por la doctora a las 10.30
Un niño de 6 años, portador de Sindrome de Down , operado por una cardiopatia compleja y tratado con enapril enviado por su pediatra por vómitos, diarrea deshidratación y dificultad para respirar.
Tenia una temperatura de 37.7 le indico un bolo de fluidos e hidratacion de mantenimiento
pidio PCR y una Rx de torax.que estuvo disponible a las 12.30 y mostraba signos de neumonia,La doctora estuvo ocupada en la urgencia entre las 12 y las 15, atendiendo a otros niños, incluyendo una presunta meningitis que requirio una puncion lumbar
A las tres vio la RX (no se le habia informado cuando estaba disponible) e indico antibioticos que se aplicaron una hora mas tarde
Los examenes que habia indicado a las 10.45 no llegaron hasta las 16 .45 debido a una falla del sistema electronico del hospital.
A las 16 30 tuvo un breve encuentro con su consultante al que le comento el caso del niño ,que tenia una neumonia y estaba reaccionado bien al tratamiento.El consultante no lo vio.
La doctora suspendio el enapril ya que al borde el shock estaba contraindicado
No obstante alguien le dio la medicacion y el niño entro en shock
LLamada la doctora inicio maniobras de resucitacion para interrumpirlas mas tarde por un error..el niño habia sido cambiado de lugar donde habia otro niño con orden de no resucitar
Nadie le habia avisado del cambio ni habia solicitado su autorizacion,
En suma: un paciente correctamente tratado recibe por error un medicamento contraindicado que le precipita un shock(una version asegura que la familia fue quien se lo suministró)
Un paciente es cambiado de cama en un CTI , por un paciente con la orden de no resucitar sin que el medico lo sepa...ni se le advierta su error.
una medica agotada no reconoce a su paciente en un cti, bajo mascaras de oxigeno y personal confundido que la rodea...
Tal como dicen los carteles que portan sus colegas. Cualquiera de nosotros pudo estar alli
Un conocido periodista pregunta
"¿Que sistema fallo?
El sistema es innominado y no tiene rostro
Es el hospital?
Es el NHS?
El gobierno?
Es mucho mas facil ir tras el individuo"
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