miércoles, 17 de diciembre de 2008

La Seguridad del Paciente

Una reciente ordenanza del MSP indica que las Instituciones de Asistencia Médica deben implementar un Comité para la Seguridad de los Pacientes.
¿Que significa seguridad ? Según la AHRQ : freedom from receiving accidental o preventable injuries during medical attention o sea, No recibir lesiones accidentales o prevenibles producidas por la atención médica-
Algunas instituciones han estado trabajando en este sentido desde hace tiempo, dentro de un modelo que sin llevar exactamente ese título corresponde al espíritu de la ordenanza. Otras instituciones se han familiarizado con el tema por diversas fuentes y otras no están interiorizadas del desarrollo que el tema ha tenido en los últimos años. Trataremos de resumir los conceptos más importantes.A comienzos del 2000, después de la publicación del libro TO ERR IS HUMAN editado por el Instituto de Medicina de EEUU se abrió una caja de Pandora en la que se asumía de forma pública la incidencia y gravedad de los errores en la asistencia médica. EEUU , Gran Bretaña y Australia fueron pioneros en ese tema, siendo rápidamente seguidos por Canadá, el resto de los países europeos, y algunos países de Africa, Asia y Latinoamérica. La OMS tomó este tema y ha dedicado una sección a la Seguridad de los Pacientes y ha creado además una sección Pacientes para la Seguridad del Paciente que recoge las voces de pacientes o familiares que sufrieron la muerte o graves daños.Se estimaba en ese momento que un promedio del 10% de los pacientes hospitalizados sufrían algún tipo de daño producido por la atención médica. La seguridad del paciente se transformó así en la meta de las políticas de salud de la mayor parte de los países del mundo.
Esta política tenía dos pilares:
*Considerar al error no como una falta individual sino como el producto de sistemas defectuosos, de modo que la solución pasaría por corregir las fallas en el sistema. (origen de una politica no punitiva)
*Implementar programas de seguridad inspirados en otras industrias consideradas altamente confiables, especialmente la aviación.
A esto se agregaron otras medidas: campañas " a lo ancho del sistema" dirigidas a objetivos precisos; reducir las infecciones en vías centrales, atención precoz del infarto de miocardio, infecciones respiratorias en los pacientes ventilados, etc que se refirieron como exitosas.Otro aporte a la seguridad del paciente que se ha aplicado en algunos centros en el Lean System, sistema de trabajo que tiende a simplificar pasos innecesarios inspirado en el método Toyota de fabricación de automóviles.
¿Que ha pasado con este tema?
En el dia de ayer, 15 de diciembre del 2008 una noticia aparecida en el diario El País y que hemos rastreado hasta sus orígenes informa que la Alta Comisionada para la Salud de la Unión Europea Androulla Vassiliou ha declarado su preocupación por el porcentaje de hechos adversos que ocurren en la Unión Europea...que es del 10 %!!!!
¿Que es lo que ha sucedido? cómo es posible que con la preocupación real de disminuir los hechos adversos , con los numerosos trabajos de investigación, congresos, simposios, jornadas que se han llevado a cabo no haya una reducción real de incidentes?
Intentemos algunas explicaciones.. y aprovechemos las lecciones para nuestro beneficio....
1- Los estudios sobre seguridad del paciente se hicieron sobre todo en pacientes hospitalizados, lo cual se explica porque el hospital es un lugar privilegiado para observar las fallas del sistema.Sin embargo los pacientes hospitalizados representan una pequeña parte del universo asistencial. Laurent Degos, presidente de la HAS ha ampliado los límites de la seguridad del paciente hacia la atención prehospitalaria incluyendo factores como
* condiciones del acceso a la consulta
*demora para acceder a especialistas
*dificultades y retrasos en el tratamiento oportuno.
Degos establece como parámetros de la calidad asistencial
*el número de muertes evitables
*el número de hospitalizaciones innecesarias o prolongadas debidas a no haber
recibido atención oportuna en el nivel prehospitalario
La mayor parte de las demandas en el primer nivel de atención se deben a errores diagnósticos, En algunos países la pérdida de oportunidad es una figura jurídica.Todas estas consideraciones elaboradas en simposios internacionales no hacen mas que reflejar lo que la sabiduría popular se refiere con términos como "si se hubiera agarrado a tiempo" o " lo dejaron pasar"
2-La perspectiva desde la cual fueron diseñados los programas.
La inspiración en la aviación como industria segura tiene aspectos positivos y otros que no funcionaron como se esperaba.
Entre los primeros, la aplicación de la ingeniería de factores humanos, es decir el diseño del entorno laboral que minimize la posibilidad de errores. E l ejemplo más sencillo: ampollas de medicamentos de acciones muy diferentes pero que se presentan en envases muy similares, conexiones de oxígeno que se confunden con otros gases.En cambio, la entusiasta aplicación el reporte (confidencial ) de errores pilar fundamental en la seguridad aeronáutica donde rindió excelentes resultados, no ha prosperado en el terreno se la medicina por la resistencia natural a exponer un error propio o ajeno.(No deja de ser curioso que en el afán de asimilar la medicina a la aviación no se hayan tomado en cuenta las diferencias entre el trabajo del médico y el del piloto. Este último está sometido a pruebas periódicas de aptitud psicofísica, sus jornadas laborales y períodos de descanso están diseñados para minimizar los efectos del cansancio, opera en cabina con personal experimentado, realiza cursos periódicos en simuladores....)
3- Los modelos disponibles para la implementación de un programa de seguridad, excelentemente redactados por diversos organismos internacionales (cuya dirección en internet pongo a disposición al final de la columna, ) imparten magníficas lecciones sobre seguridad pero y en mi opinión personal no nos dan las directivas para ahora y cómo. Me impresionan mas como una declaración de principios y buenos deseos.
Algunas cosas que debemos tener en cuenta al implementar un programa
Existe resistencia institucional a implantar un programa de seguridad ? Sinceramente . creo que no. ninguna institución desea que sus pacientes no estén seguros, así como ningún padre desea otra cosa que el bienestar de sus hijos. Posiblemente haya una resistencia a aceptar que se necesite un programa para mejorarla.(es como si alguien viniera a ofrecernos consejos no solicitados para la educación de nuestros hijos) Colegas de otros paises nos han cometado que el rechazo que recibieron por parte de las instituciones estaba basado en el sincero convencimiento de que alli no se cometían errores. Es de extrañar? En absoluto. Así como los médicos no desemos aceptar nuestros errores, las Instituciones tampoco. Es normal. Vuelvo al ejemplo anterior. si alguien nos dice que no cuidamos lo suficiente a nuestros hijos ..como reaccionamos? Un posible temor en las instituciones radica en un aumento en mecanismos defensivos. más estudios, más gasto innecesario, pero por el contrario, la standarización de procedimientos, la protocolización de tratamientos que implica un programa redunda en menos gasto y menor número de complicaciones
  • Credibilidad El personal va a colaborar activamente en la medida que sienta que sus legítimas propuestas son debidamente atendidas. la falta de feed back, la sensación de que sus esfuerzos caen en saco roto debilitan rápidamente el espíritu colectivo. En el caso de que los planteos bien intencionados no sean de inmedita resolución (pedido de más personal, por ejemplo)si se percibe que las autoridades están realmente comprometidas a dar una solución el apoyo de los trabajdores no decaerá.
  • Cultura- cada instancia en la atención sanitaria está inscripta en un panorama más amplio que la relación puntual entre el paciente y el técnico. Muchísimas cosas inciden sin que seamos concientes de ello. Nos damos cuenta cuando fuera de nuestro ambiente chocamos con reglas desconocidas (en EEUU un médico observador, no solo debe estar registrado, autorizado etc sino que ni puede tocar un paciente. Todo lo contrario de la bonhomia a veces exagerada que practicamos en nuestro medio.) La institución del leuco NO existe en muchos países. Otras diferencias culturales se traducen por ejemplo en los contratos laborales (en algunas comunidades españolas los especialistas mayores de 55 años no están obligados hacer guardias ..ni de retén, en Japón las enfermeras por ley no pueden trabajar mas de 12 horas seguidas , en EEUU las jornadas de los residentes se redujeron a 80 horas semanales...a propósito esta afirmación fue puesta en duda en una charla que dimos hace un tiempo...nuestra cultura rechazaba la idea de que una jornada reducida fuera de 80 horas semanales) También cambia la cultura en el mismo país dentro del marco de cada Institución y hasta dentro de cada Departamento : lo que es tolerado en uno , no lo es en otro. Reglas de conducta aceptadas por el uso y la tradición que nunca fueron discutidas ..el siempre se hizo así suele ser uno de los mayores obstáculos a la hora de poner un programa en practica..El estudio previo de la cultura de la institución y sus usuarios es a mi modesto entender el requisito imprescindible para la implementación del programa (No me refiero a encuestas sobre el clima de seguridad, el estudio de la cultura es más profundo)
  • Participación del personal. TODO el personal es importante en un programa de seguridad y deben ser incluídos en las jornadas y programas que se lleven a cabo.
  • Siempre refiero la anécdota de un portero que en el Duke Hospital de EEUU dio la orden de ingresar bidones que pensó eran de jabón líquido pero que contenían el líquido usado por el mantenimiento de los ascensores...y se estuvo esterilizando el material quirúgico durante meses con el fluído usado de los ascensores!!! (no pasó nada afortunadamente) La tisanera puede dar inadvertidamente una colación al paciente mantenido en ayuno preoperatorio, la telefonista olvidar un llamado de urgencia, la recepcionista se equivoca en la fecha de licencia de un técnico y se prorroga asi por un mes una consulta...Uno de los errores más conocidos se refiere al cometido por uno de los coordinadores en la cadena organizada para proveer donantes que determinó el transplante corazon pulmon con el grupo sanguíneo equivocado (Jessica Santillán)
  • Relaciones humanas. La mayor parte de los trabajos académicos se refieren a un mundo ideal donde no existen conflictos humanos, Recientemente aparecieron algunos trabajos que señalan algunos aspectos: conflictos del personal de enfermería (un trabajo menciona que el 60 % de las estudiantes de enfermería en EEUU abandonan la carrera en el primer año por la hostilidad que perciben en las nurses) Otros trabajos describen las fallas de comunicación entre residentes y consultantes por el temor que sienten los primeros de ser considerados poco competentes, finalmente se ha agregado la figura del médico "disruptivo" carácter autoritario, agresivo e irrepetuoso con pacientes y personal. Las relaciones conflictivas entre colegas, especialidades, sectores de la institución deben manejarse con extremo cuidado, de manera que no haya quienes se sientan discriminados en favor de otros y tratar de establecer políticas de "acercamiento" De Napoleón se decía que ganaba las batallas "porque conocía como nadie el corazón de sus hombres"y este es un factor del cual va depender en gran parte el éxito de cualquier iniciativa
  • Direcciones electrónicas de donde se pueden encontrar Programas para la Seguridad

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