El pasado 24 de diciembre un niño de tres años fue llevado por sus padres a la Emergencia del Hospital Saint Vicent de Paul en Paris . Presentaba un angina febril y estaba ligeramente deshidratado. Se le indicó suero glucosado por vía intravenosa, pero la nurse, ( una joven de 35 años, considerada muy buena profesional por sus pares, con once años de profesión , cuatro de ellos en ese hospital) colocó una solución de cloruro de magnesio que horas más tarde provocó su muerte. Había estado de guardia durante 48 horas.
La nurse reconoció su error ante sus superiores y fue arrestada bajo el cargo de homicidio involuntario dependiente de la Brigade de répression de la délinquance à la personne (BRDP ) Este hecho conmocionó a la opinión pública estableciéndose un debate entre quienes consideraban que se trataba de un claro problema de responsabilidad individual y aquellos que hacían recaer la culpa sobre la administración pública, llegando a exigir la renuncia de la actual Ministra de Salud.Esta discusión se corresponde con los dos modelos que inevitablemente se contraponen al hablar de error en medicina.
1-El modelo de la culpa en que se considera al ser humano como el responsable último de un error, atribuyendose a éste a impericia, imprudencia o negligencia.Jean-Marie Le Guen Presidente de l'Assistance publique-Hôpitaux de Paris (AP-HP), manifestó que " no se trataba de mal funcionamiento de un servicio sino de una persona (..ademas que no correpondía adjudicar este drama sobre las espaldas de un servicio de urgencia recargado ya que el niño habia ingresado a pediatría ..... )http://www.lejdd.fr/cmc/societe/200852/tragique-meprise-a-l-hopital_174807.html
2-El modelo sistémico en que se considera que el error es el resultado final de una serie de fallas preexistentes .Tal como esta presentado en el clásico esquema de Reason, llamado también del queso suizo en que cada orificio representa una falla latente en el sistema.
Cuando no hay defensas que detengan estas fallas se produce el error.Este modelo ha gozado de mucha difusión y se ha propuesto como la manera de prevenir la mayor parte de los errores . Quienes defendían a la nurse sostenían que el problema se debia a la falta de personal, a los horarios extensos de los trabajadores....y hasta se llegó a responsabilizar a los padres por haber llevado al niño al hospital cuando su patología podido haber sido tratada por médico en su localidad.Por otra parte los familiares insistían en que el paciente había quedado solo, sin control alguno durante toda la tarde. El padre había buscado enfermeras por pasillos desolados sin encontrar a nadie al notar que el estado del niño empeoraba. Un médico le contestó que el niño no tenia nada grave, que estaba ocupado con pacientes realmente graves. Horas mas tarde el paciente había fallecido.En los días siguientes se descubrió que las ampollas de cloruro de magnesio habían sido empaquetadas y enviadas por error a la sala de emergencia siendo que ese producto se usa exclusivamente en la farmacia.No había razón por la cual debieran haber sido colocados en el sitio donde la nurse buscó el suero glucosado. Ambas preparaciones estan contenidas en envases similares , con rótulos del mismo color.Múltiples fallas se habrían producido en el circuito de distribución de los medicamentos en ese hospital. ¿ Como se encontraba un sachet de cloruro de magnesio en el servicio de pediatría?La etapa de dispensación no estaba bajo el control del farmaceútico, contrariamente a lo establecido por el código de la Salud Pública francesa. El cloruro de magnesio se preparaba directamente en la farmacia a partir de sachets de 150 ml de solución concentrada (como la que se le dió al niño) en condiciones esteriles y bajo control farmacéutico. Por una causa que se ignora un contingente de sachets de cloruro de magnesio se entregó al servicio de pediatría y algunos de esos sachets se habrían colocado en el armario desde donde se coloca la medicación. Se trata de un "error organizacional" en el que numerosas personas del hospital habrían tomado parte . Jean Francois Bergmann Presidente de la Comisión del medicamento y Dispositivos estériles (Comedims) reconoció que el circuito organizacional del medicamento contiene numerosas etapas y que cada una de ellas puede ser una fuente de problemas
©http://www.apmnews.com
Cuando no hay defensas que detengan estas fallas se produce el error.Este modelo ha gozado de mucha difusión y se ha propuesto como la manera de prevenir la mayor parte de los errores . Quienes defendían a la nurse sostenían que el problema se debia a la falta de personal, a los horarios extensos de los trabajadores....y hasta se llegó a responsabilizar a los padres por haber llevado al niño al hospital cuando su patología podido haber sido tratada por médico en su localidad.Por otra parte los familiares insistían en que el paciente había quedado solo, sin control alguno durante toda la tarde. El padre había buscado enfermeras por pasillos desolados sin encontrar a nadie al notar que el estado del niño empeoraba. Un médico le contestó que el niño no tenia nada grave, que estaba ocupado con pacientes realmente graves. Horas mas tarde el paciente había fallecido.En los días siguientes se descubrió que las ampollas de cloruro de magnesio habían sido empaquetadas y enviadas por error a la sala de emergencia siendo que ese producto se usa exclusivamente en la farmacia.No había razón por la cual debieran haber sido colocados en el sitio donde la nurse buscó el suero glucosado. Ambas preparaciones estan contenidas en envases similares , con rótulos del mismo color.Múltiples fallas se habrían producido en el circuito de distribución de los medicamentos en ese hospital. ¿ Como se encontraba un sachet de cloruro de magnesio en el servicio de pediatría?La etapa de dispensación no estaba bajo el control del farmaceútico, contrariamente a lo establecido por el código de la Salud Pública francesa. El cloruro de magnesio se preparaba directamente en la farmacia a partir de sachets de 150 ml de solución concentrada (como la que se le dió al niño) en condiciones esteriles y bajo control farmacéutico. Por una causa que se ignora un contingente de sachets de cloruro de magnesio se entregó al servicio de pediatría y algunos de esos sachets se habrían colocado en el armario desde donde se coloca la medicación. Se trata de un "error organizacional" en el que numerosas personas del hospital habrían tomado parte . Jean Francois Bergmann Presidente de la Comisión del medicamento y Dispositivos estériles (Comedims) reconoció que el circuito organizacional del medicamento contiene numerosas etapas y que cada una de ellas puede ser una fuente de problemas©http://www.apmnews.com
¿Error humano o error sistémico? No cabe duda que una serie de cosas funcionaron mal para que el sachet de un medicamento que nunca se usa apareciera en el lugar donde habitualmente se guarda otro producto. Para colmo, el envase era el mismo y el rótulo muy parecido. Lamentablemente este tipo de confusión no es excepcional: hace poco una nurse fue condenada por un error similar en el transcurso de la atención a una joven embarazada en EEUU, y varios casos fatales también se han señalado en otros sitios. La OMS ha señalado la importancia de este hecho al incluir entre sus recomendacionmes la especial vigilancia de las drogas que tienen nombres y presentaciones similares. (look alike, sound alike) Hace casi dos siglos los recipientes que contenían sustancias tóxicas estaban diseñadas de manera tal que hasta por el tacto se reconocieran como peligrosas.Cualquiera que sea el sistema la confusión es posible. ¿Qué queda pues? El mismo autor, James Reason que diseñó el esquema del queso suizo rerconoce la falibilidad del sistema mejor diseñado y recomienda que el ágente en el lado agudo tenga la suficiente capacidad como para detectarlo y prevenirlo , este agente. médico o enfermera cumpliría el rol de Harm absorber, o sea el que absorbe y neutraliza el daño . 
En este caso ¿que debió haber hecho la enfermera? leer atentamente el rótulo del sachet. Aun si no pensara en la remota posibilidad de la sustitución del medicamento las normas de enfermería requieren que se verifique mediante la lectura del rótulo ...pero la mente humana es falible. La mayoría de los errores se producen por lo que se ha denominado en psicología cognitiva fallas en las habilidades aprendidas. Luego de un aprendizaje para adquirir determinadas habilidades, caminar, vestirnos, manejar un coche, andar en biciceleta, escribir, etc estas se llevan a cabo de manera inconsciente, automática. Habitualmente se desrrollan sin inconvenientes pero por diversos motivos pueden presentarse fallas . Algunas no son percibidas por espectadores, como los lapsos ( fallas en la memoria : olvidamos un nombre, o entramos a una habitación sin recordar para que) Otras veces son observables debidas a fallas en la atención .Es realmente trágico que una falla fugaz en la atención pueda tener consecuencias tan dramáticas.
En este caso ¿que debió haber hecho la enfermera? leer atentamente el rótulo del sachet. Aun si no pensara en la remota posibilidad de la sustitución del medicamento las normas de enfermería requieren que se verifique mediante la lectura del rótulo ...pero la mente humana es falible. La mayoría de los errores se producen por lo que se ha denominado en psicología cognitiva fallas en las habilidades aprendidas. Luego de un aprendizaje para adquirir determinadas habilidades, caminar, vestirnos, manejar un coche, andar en biciceleta, escribir, etc estas se llevan a cabo de manera inconsciente, automática. Habitualmente se desrrollan sin inconvenientes pero por diversos motivos pueden presentarse fallas . Algunas no son percibidas por espectadores, como los lapsos ( fallas en la memoria : olvidamos un nombre, o entramos a una habitación sin recordar para que) Otras veces son observables debidas a fallas en la atención .Es realmente trágico que una falla fugaz en la atención pueda tener consecuencias tan dramáticas.
A veces estamos expuestos a "ilusiones opticas" vemos lo que estamos preparados a ver...en este ejemplo estariamos dispuestos a leer united states...mientras que se lee untied states. 
Cotidianamente podemos cometer errores de este tipo, la mayor parte de los casos sin grandes consecuencias, llevamos la lata de conserva equivocada, la bebida light en lugar de la común...Asusta pensar en las consecuencias que un instante de distracción puede tener, de ahi la necesidad de incrementar la mayor seguridad en los sistemas y el control de nuestros actos automáticos, Lamentablemente la urgencia de muchas instancias y una cultura de rapidez que predominan en los sistemas sanitarios a veces conspiran contra la seguridad. El personal a veces es desestimado por su meticulosidad, valorandose más la respuesta inmediata a un requerimiento .Todo un punto para reflexionar.Reason , despues de haber elaborado el modelo sistémico ha insistido en la necesidad de ser "error wise": estar atento al último gesto en la cadena de procedimientos pues ese puede ser el que evite gravisismas consecuencias.Por otro lado, no hubo ningún control del paciente hasta que falleció.Los médicos, ¿ habran considerado que una enfermedad benigna no ameritaba una contravisita ?¿Estaria todo el personal sobrecargado de trabajo en una fecha tan especial ?
Cotidianamente podemos cometer errores de este tipo, la mayor parte de los casos sin grandes consecuencias, llevamos la lata de conserva equivocada, la bebida light en lugar de la común...Asusta pensar en las consecuencias que un instante de distracción puede tener, de ahi la necesidad de incrementar la mayor seguridad en los sistemas y el control de nuestros actos automáticos, Lamentablemente la urgencia de muchas instancias y una cultura de rapidez que predominan en los sistemas sanitarios a veces conspiran contra la seguridad. El personal a veces es desestimado por su meticulosidad, valorandose más la respuesta inmediata a un requerimiento .Todo un punto para reflexionar.Reason , despues de haber elaborado el modelo sistémico ha insistido en la necesidad de ser "error wise": estar atento al último gesto en la cadena de procedimientos pues ese puede ser el que evite gravisismas consecuencias.Por otro lado, no hubo ningún control del paciente hasta que falleció.Los médicos, ¿ habran considerado que una enfermedad benigna no ameritaba una contravisita ?¿Estaria todo el personal sobrecargado de trabajo en una fecha tan especial ?
¿Nadie vino a controlar una venoclisis? Evidentemente quedan expuestas muchas fallas en la seguridad de este paciente.¿Que lecciones se desprenden?
Invitamos a los lectores a que nos hagan llegar sus conclusiones.
Estimada Doctora: dejo mi comentario.
ResponderEliminarMi conclusión principal ya está escrita ya en el texto que usted presenta:
"En este caso ¿que debió haber hecho la enfermera? leer atentamente el rótulo del sachet. Aun si no pensara en la remota posibilidad de la sustitución del medicamento las normas de enfermería requieren que se verifique mediante la lectura del rótulo ...pero la mente humana es falible. La mayoría de los errores se producen por lo que se ha denominado en psicología cognitiva fallas en las habilidades aprendidas."
La causa precipitante de la falla evidentemente es la fatiga, no la falta de conocimiento. Los co-responsables del error son quienes permiten que se trabaje en las condiciones descritas.
En Uruguay se utiliza SULFATO de magnesio que viene en ampollas o frasco-ampolla, por lo que la confusión es poco probable; sin embargo recientemente me informaron de un caso local, donde presumiblemente se diluyó penicilina benzatínica con insulina en lugar de agua destilada. No sé si se confirmó, pero el paciente presentó una hipoglicemia severa y prolongada, con síntomas a partir de los 15 minutos después de la inyección intramuscular.No tenía AP que pudieran tener relación con hipoglicemia. Nadie está libre de que le suceda, pero hay que verificar todo lo que se administra, sea oral o parenteral. Mi experiencia sobre los efectos de la fatiga por las guardias prolongadas u otra forma de exceso de trabajo, comienza con "olvidos"; a partir de ahí podemos fallar e múltiples situaciones. ¿Quien no ha errado en el tránsito, por ejemplo al no ceder el paso cuando debía hacerlo?. Las consecuencias pueden ir desde recibir insultos hasta provocar un accidente grave.
Saludos atentos
Dr.F Fernández