domingo, 22 de febrero de 2009

Tres curiosas historias...(difíciles de creer)

Consentimiento... ¿informado? algunas experiencias

Holter Allergy-Mark W.Williams. AHRQ M&M ROUNDS Medicine 2005
Un hombre de 52 años consulta por dolor precordial y palpitaciones. El médico, luego del examen físico indica un registro permanente electrocardiográfico por monitoreo ( Holter )
Se le extendió un pedido de exámenes en el que se leia una sola palabra : Holter El paciente se dirige a la primera ventanilla que ve y extiende el pase. La nurse lo introduce a una sala donde se le practica una serie de test cutáneos en la espalda para verificar alergias. Concluído el examen le extiende los resultados con estas palabas: aca esta su test Sr Holter

The wrong patient.Chassin M., Becker E. Annals of Internal Medicine. June 2002. Vol136- N 11 826:33
Una paciente de 67 años. lúcida (graduada universitaria, madre de una médica) ingresa al hospital para serle efectuada una angiografía que se desarrolla sin incidentes. Vuelve a la sala con indicación de ser dada de alta a la mañana siguiente.
Por una serie de errores la paciente es conducida contra su voluntad a sala de operaciones para serle implantado
un cardiodesfibrilador.
El médico a cargo del procedimiento nota la ausencia del consentimiento informado,lo obtiene y se procede a la cirugía (poco después se advierte el error y la intervención se detuvo)


The Right Things to Correct WrongSide Surgery. Patient Safety Advisory June 200
7Una paciente es llamada por su nombre en la sala de espera para efectuar una inyeccion epidural. Fue acompañada por la nurse quien verificó posibles alegias en su historia clínica. El médico identificó a la paciente por nombre y apellido y esta respondió afirmativamente, revisó la historia y obtuvo el consentimiento informado con la nurse como testigo. La paciente fue llevada a la sala de procedimientos donde se le efectuó una inyeccion epidural de corticoides. Al finalizar el procedimiento exclamó: todo esto para extraerme un diente.!! En ese momento se veridicó su verdadera identidad y se le condujo a la vecina policínica de odontología..
E
n el primer caso, es evidente que el paciente no fue debidamente informado en que consistía el examen que debía practicarsele. "Vamos a hacer un test para controlar su ritmo cardiaco"....
El paciente obviamente no preguntó en que consistía ese test y buscó el laboratorio correspondiente.
Curiosamente, el análisis efectuado por el autor en este caso hace recaer la mayor responsabilidad sobre la nurse que recibe el pedido.
Considera que su conducta constituye una falla latente .. ¿Que piensan los lectores?



En el segundo caso
.. ¿cómo se explica que una persona educada, lúcida acceda a firmar el consentimiento para la realización de un examen que ella desde el principio habia negado conocer? el trabajo no aclara lo mas importante: porqué accedió.

Se detiene a analizar todos los pasos que fallaron para la identificación de la paciente (17) pero nos hubiera gustado mucho preguntar a la paciente que sucedió para que aceptara un procedimiento invasivo, que se llevaría a cabo en una sala de operaciones...Ese punto no está aclarado . Nos hubiera permitido comprender los mecanismos mentales que conducen a estos resultados

El tercer caso no explica completamente la verdadera causa
. Está presentado, al igual que el anterior como un hecho adverso producido por confusión de identidades. La paciente posiblemente tenía el mismo nombre de otra...y podemos suponer que firmó el consentimiento informado de manera automática

Muy posiblemente lo firmó sin oir o comprender lo que estaba oyendo...El médico lo explicó correctamente? Parece bastante improbable. Podemos suponer que una retahila de términos técnicos tales como inyección intraraquidea, administración de corticoides no significaban nada para una persona ajena al vocabulario médico ....

Un par de consideraciones sobre el Consentimiento Informado

1 El propósito del mismo
La mayor parte de los pacientes lo consideran un mecanismo de protección para el médico, no como un proceso destinado a darle la información que necesitan para participar plenamente en las decisiones repecto a su tratamiento.Tan es asi que se le ha llegado a considerar entre los mecanismos de la medicina defensiva debido a la advertencia de riesgos que exceden lo razonable y que muchas veces consiguen que el paciente se abstenga de realizar un procedimiento.

Otras veces el consentimiento se vive como un trámite realizado automáticamente, como un requisito burocrático exigido a nivel institucional y ni siquiera está a cargo del profesional responsable.2-La capacidad de comprensión por parte del paciente
Es un tópico que está siendo considerado con gran interés en los últimos tiempos.-
El concepto de health literacy o sea la capacidad del paciente de obtener,comprender, y procesar información básica proporcionada sobre su salud y los cuidados que requiere, se vincula cada vez más a la seguridad del mismo y por lo tanto a la frecuencia de eventos adversos.

A continuación pasamos a transcribir parcialmente un artículo publicado hace pocos días en la pagina web de la AHRQ

El rol del Alfabetismo sanitario ( Health Literacy ) en la Seguridad del Paciente

Michael S. Wolf, PhD, MPH; Stacy Cooper Bailey, MPH
La buena comunicación en la atención médica esta siendo cada vez más reconocida como un elemento esencial en la promoción de la seguridad del paciente. Sin embargo de acuerdo a un reciente informe de la Joint Commission, "Que dijo el doctor?mejorando la health literacy para proteger la seguridad del paciente ", los problemas de comunicación entre los proveedores, los pacientes y sus familiares son frecuentes y una de las causas ráiz mas frecuentes de hechos adversos. Tratar este problema se ha transformado en el objetivo principal en muchos sistemas de salud. Mas de 77 millones de adultos en EEUU poseen limitadas capacidades en ese sentido y van a encontrar dificultades interpretando y actuando sobre la información que reciben sobre todo en lo que tiene que ver con el uso de servicios de prevención, comprensión de la condición médica, adherencia al tratamiento, habilidades y capacidades para el autocuidado, lo que redunda un mayor riesgo de mortalidad. Se estima que este problema determina gastos al sistema sanitario entre $106. y $ 238 billones al año. A pesar de esto son pocas las organizaciones que responden adecuadamente a este problema, sobre todo en el momento actual en que se hace hincapié en adjudicar al paciente y familiares con mayores responsabilidades en la atención se su salud. Una pobre HL se asocia con una pobre comprensión de los nombres de los medicamentos, las indicaciones las instrucciones y la adherencia al tratamiento. . Estudios anteriores habían demostrado que casi la mitad de los pacientes adultos malinterpretaban indicaciones habituales (tome dos tabletas dos veces por día) o no comprendían advertencias adjuntas (no mastique, no triture, traguese entero, para uso externo solamente)Es importante señalar el hecho de que un paciente inhibido por términos que no conoce o intimidado por el médico no va a sentirse habilitado para efectuar preguntas que realmente le preocupan. Para confirmar la comunicación se recomienda usar un lenguaje simple y conciso, señalando dos o tres puntos esenciales cada vez. El uso de materiales gráficos, videos, folletos es bienvenido, pero la recomendación mas razonable es la conocida como teach back o teach goal que consiste simplemente en preguntar al paciente
¿que le vamos a hacer?
¿porqué?
¿que riesgos corre?
Aunque creamos que hemos explicado exhaustivamente la situación el paciente puede concluir pensando lo que es claro para Ud, es claro para Ud,... no para mí.
El factor emocional puede bloquear la capacidad de comprensión tanto o mas que la ignorancia o la capacidad intelectual.
El paciente preocupado por su enfermedad, por el procedimiento a efectuarsele es uno de los receptores mas vulnerables dentro de la fisiopatología de la comunicación.
Se ha demostrado que un alto numero de pacientes olvidan lo que se les dijo a las pocas horas,o que han interpretado erroneamente la información
La recomendación antes mencionada parece ser una manera segura de confirmar la validez de la información
¿Que experiencias han tenido los colegas?
1-¿Han verificado con un contrainterrogatorio la información aportada?
En una pequeña muestra hecha a los padres de niños que se iban a operar por patologías corrientes, (a los que se les explicaba en dos instancias previas cual era el objeto de la cirugía, en que consistía, que riesgos eran posibles, el ayuno, las vacunas, ) nos encontramos que independientemente del grado de alfabetismo materno
1- no recordaban nada
2-. no habian comprendido la patología del niño
-3-no sabian de la existencia de riesgo alguno
4- no recordaban la importancia del ayuno preoperatorio o aceptaban una colación dada por error ( el ayuno se explica en tres instancias previas, en la consulta anestésica, en la preparación sicológica , en el momento de firmar el consentimiento)
2- Que pasa cuando el paciente NO esta interesado en tomar una decisión:
-Ud es el médico, decida lo que es mas conveniente.
-Yo no quiero saber mas,
-Decida Ud, para eso estudió -No me pregunte a mi
- Trata de echarme la culpa a mi si las cosas salen mal??
3-Finalmente cuando los padres eligen por sus hijos menores se presupone que buscan lo mejor para ellos.
En la mayor parte de los casos es asi pero hay algunas instancias en que factores culturales pueden tener un peso mayor a lo pensado.
Por ejemplo la indicación de la circuncisión (no religiosa ) en el recién nacido que se practica de rutina en los hospitales de Estados Unidos y que ha estado en el centro de debates de la Academia Americana de Pediatría .Han habido casos en que se produjeron lesiones de variable entidad, en algunos casos llegaron a la amputación del pene.
En los últimos años ha tomado gran impulso la defensa del recien nacido con genitales ambiguos a cuyos padres se les aconsejaba una cirugia de urgencia para evitar el estigma social.....adjudicandosele un sexo que en el correr del tiempo iba en contra de su identidad de género.
Escuchamos opiniones......

Para una muy completa informacion sobre el consentimiento validamente informado recomendamos la lectura del documento elaborado por la CONAMED Mejico
http://www.conamed.gob.mx/interiores.php?ruta=http://www.conamed.gob.mx/publicaciones/&destino=consentimiento.php

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