martes, 5 de mayo de 2009

Riesgos en el quirófano (tercera y última parte)

El cuerpo médico ha tenido desde hace mucho tiempo la preocupación por disminuir la morbimortalidad vinculada a la cirugía. El Surgical Care Improvement Project ha lanzado una campaña destinada a la prevención de las infecciones quirúrgicas,del tromboembolismo pulmonar, de las neumonias por aspiración y aboga por el uso de betabloqueantes en pacientes cardíacos .Por su parte la OMS ha dispuesto el programa Cirugía Segura Salva Vidas, .http://www.who.int/patientsafety/safesurgery/en con una serie de recomendaciones destinadas a evitar las complicaciones mas frecuentes en la cirugía y la anestesia
Si bien estos programas se han implementado con relativo éxito los hechos adversos vinculados a la cirugía no han desaparecido.
Un abordaje diferente del problema lo obtenemos analizandolo desde otro punto de vista ya que los médicos tendemos a buscar soluciones dentro de los recursos que ofrece la medicina


Q
ueremos compartir con ustedes el análisis que hace un especialista en gestión deriesgo sobre este problema Kathy Dwyer Program Director, Loss Prevention/Patient Safety, for CRICO/RMF cuyo análisis de los factores que llevan al cirujano a enfrentar una demanda nos ofrece una mirada diferente

Este tema ha sido motivo de tres foros llevados a cabo entre las aseguradoras CRICO Risk Management Foundation y Harvard Medical Institutions en los años 2001. 2004, 2008.

CIFRAS


Si bien los cirujanos forman solo el 14 % del total de los asegurados la cirugía es la causante de la tercera parte de las demandas y es la segunda fuente mas frecuente de reclamos (el error diagnóstico es la primera).

CAUSAS DE DISCONFORMIDAD DEL PACIENTE

Los pacientes esperan que el cirujano:

*Recomiende acertada y juiciosamente el procedimiento.

Uno de cada cinco casos que fueron a juicio tenian defectos en el proceso de documentar la justificación del cirujano respecto al procedimiento elegido y a su oportunidad , los tratamientos conservadores empleados previamente y sus resultados .

En el proceso de obtener una decisión informada (término que debería substituir al consentimiento informado) el médico puede incurrir en varios errores
* no hacerlo personalmente, delegandolo a un residente o ayudante
*no hacerlo oportunamente, sino poco antes de la operación
* no discutir tratamientos alternativos,
*no explicar los riesgos asi como el resultado en términos realisticos, cual es el plan del tratamiento, que posibles complicaciones puede tener, y que calidad de vida le espera despues del procedimiento.
Un motivo frecuente de queja es el ser tomado de sorpresa por una complicación que no le fue advertida
Es importante documentar que el paciente o sus familiares comprendieron la información proporcionada. ( En uno de los casos analizados se habia planteado la posibilidad de una parálisis postoperatoria pero los familiares aseguraron que nunca habian oido esa palabra ) La capacidad del paciente o sus familiares de comprender la información suele ser una barrera importante en la comunicación
*Informe honestamente sobre quien va a llevar a cabo la cirugía
: dejar bien claro si el cirujano va a contactar algun especialista o va a delegar parte de la cirugía en sus ayudantes. Un reclamo fue efectuado por un paciente que descubrió que habia sido operado por el residente quien le había provocado una lesión.

*
Idoneidad para evaluar clínicamente su problema, habilidad técnica seguimiento de su atención hasta mas alla del alta


El estudio de los casos en que la malpraxis se atribuyó a defectos en el juicio clínico ( 23 % ) se encontraron diversos factores:

*Anamnesis y /o examen clínicos insuficientes o inadecuados

* Dependencia del diagnóstico del médico que lo envía sin evaluación propia

* No pedir consulta cuando es necesario

*Falta de examenes solicitados por deficiencia del servicio de recolección

*Mala interpretación de estudios diagnósticos

*Sesgos cognitivos

*Inadecuada supervisión ausente o tardía, consultantes ausentes o no disponibles

*Inadecuado conocimiento

Se consideran particularmente graves los casos en que las complicaciones postoperatorias no son tratadas oportunamente por no reconocer a tiempo signos y sintomas debidos a una lesión producida en la cirugía. A menudo las complicaciones mas frecuentes no son tenidas en cuenta.
Cuando esas expectativas no son reconocidas el paciente o su familia experimentan cólera y resentimiento que desembocan en una acción legal si durante el periodo postoperatorio no reconocieron que el paciente no estaba evolucionando como era de esperar y desoyeron la queja de los pacientes y la preocupación de los familiares
Los pacientes perciben si el equipo clínico no tenía un plan coherente y coordinado para las necesidades del paciente ni preparación para contingencias si las cosas no evolucionaban adecuadamente.
Especialmente grave es la situación si después de un hecho adverso el paciente se sintió abandonado por el médico que no le dijo nada o manejó mal la comunicación.

Habilidad técnica (18%)
* Fracaso en proteger organos adyacentes
*Pasos errados durante la ejecución del procedimiento.
* Falta de conocimiento de los factores de riesgo del paciente
* Falta de experiencia

Comunicación (16%)
*El consentimiento informado no fue claro , el paciente no tuvo la posibilidad de intervenir en la decisión, no se comunicaron otras alternativas al procedimiento.
*Conflictos enttre los médicos no se resolvieron adecuadamente dando lugar a malentendidos.
*Las instrucciones al alta fueron malcomunicadas sea por escrito u oralmente .
*El paciente o su familia quedaron insatisfechos con las explicaciones recibidas después de un hecho adverso

Documentación (12%)
*Criticas de procedimientos anteriores
*Falta de documentación de adecuado seguimiento.

Fuentes del error en cirugía

La mayoría , si no todas las demandas estaban relacionadas con una serie de errores unidos unos a otros:
*Déficits en el conocimiento , sobre todo en reconocer los sintomas de complicaciones postoperatorias

*Inexperiencia : cirujanos en todos los niveles de entrenamiento y experiencia excedieron su competencia , o la parte riesgosa de la cirugía fue delegada a un residente sin adecuado entrenamiento

*Pases de guardia y cambios de servicio información incompleta o fracaso en cumplir las indicaciones de otro servicio.

* Cultura de la organización en que las barreras jerarquicas impiden la comunicación pedir ayuda es sintoma de debilidad, falta de inteligencia o debilidad

*Factores humanos exceso de horas de trabajo, pensamiento de deseo (no considerar un diagnóstico fatal)

*Problemas de comportamiento : idiosincracias , rivalidades profesionales no resuelta

RECOMENDACIONES

Supervisión: trazar líneas claras de comunicación y responsabilidad. Los residentes fueron demandados en el 22 % de los casos y la queja mas frecuente fue la demora en reconocer las complicaciones. La falta de experiencia fue el factor mas importante pero la disponibiulidad del staff de mas jerarquia fue otro factor de preocupación.

Trabajo en equipo y comunicación
La mayor parte de los reclamos presentaba por lo menos un episodio de mala comunicación que habia producido un error o por lo menos insatisfacción del paciente
Los ejemplos incluyen falla en notificar examenes con resultados anormales, en comunicar un plan quirúrgico, en actuar en base a recomendaciones específicas.

Involucrar al paciente en la decisiones
En muchos de los casos analizados el problema legal surgía respecto a si el paciente o sus familiares habían sido suficientemente informados de los riesgos del procedimiento y si eran capaces de comprenderlos
Es necesario documentar que se le explicó al paciente la posibilidad de procedimientos alternativos y el pronóstico para ese paciente en particular dado su estado de salud, edad etc

Intervenciones educativas
1 Compartir información
2. Mejorar las relaciones entre departamentos anestesia, cirugía, anatomía patológica, enfermería.
3 Mejorar las habilidades de comunicación entre cirujanos, residentes y personal de enfermería.
4 Desarrollar un sistema de educacion entre los estudiantes respecto a vigilar lo que puede salir mal.
5 Justificar el riesgo de la cirugía: pasar del consetimiento informado a la decisión informada teniendo en cuenta el sistema de valores, creencias y preferencias del paciente.
6 Mejorar las herramientas de documentación
7 Integrar la simulación en la educación y la práctica
( entrenamiento en habilidades específicas tecnicas y no técnicas)
8 Estimular el uso de apoyo informatico y protocolos clínicos

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