viernes, 8 de mayo de 2009

Como piensan los doctores

Un adolescente de 13 años consulta en la emergencia de una institución por dolor abdominal, vómitos y diarrea. 
Está ligeramente deshidratado y muy dolorido por lo que ingresa con diagnóstico de enterocolitis.En ese momento existe una epidemia de E.C. particularmente agresiva y hay varios internados.
En piso el paciente es visto por el jefe del servicio, el subjefe y los residentes. Se comienza el tratamiento pero la diarrea persiste acompañada de fiebre alta y dolor abdominal.Los familiares se inquietan y se producen algunos episodios de confrontación. La ecografía muestra asas dilatadas con escaso liquido entre ellas.El coprocultivo informa la presencia de patógenos en estudio.La familia está cada vez más ansiosa. 
Pasados ocho días, en la noche de un feriado el residente suplente que cubre la guardia es llamado para ver al paciente que se encuentra muy dolorido. Comprueba que el abdomen está muy distendido y tenso, y llama al cirujano quien lo opera encontrando una peritonitis difusa a partida de una apendicitis retromesentérica.

¿Es esta una historia excepcional?En modo alguno: todos los cirujanos pueden relatar muchos de estos casos, apendicitis confundidas con diarrea, con infecciones urinarias.. con hepatitis..
Mencionamos la apendicitis aguda pero muchas otras enfermedades se diagnóstican tardíamente...y no es el caso de entidades poco conocidas . Los reclamos por diagnóstico tardío o errado se repiten con el mismo patrón en todas partes del mundo especialmente en las emergencias y en las consultas en atención primaria : cefaleas, (meningitis, hemorragia meníngea) dolor precordial, apendicitis, cuadros agudos de bolsas son las mas frecuentes. El error diagnóstico es la primera causa de reclamos, e ( 66 % de los juicios a los médicos de atención primaria y entre el 50 y el 75% a los médicos de emergencia )
¿Por qué se producen estos casos? por qué tropezamos con la misma piedra?
Un médico emergencista de Canadá que también es psicólogo Pat Croskerry ha sido el pionero en explicar los procesos mentales que nos inducen a un pensamiento errado.
Partimos de la psicología evolutiva:nuestros módelos mentales no han evolucionado demasiado en los últimos 40.000.000 de años...reproducimos los mismos esquemas del hombre de Cro-magnon... (por más que esto afecte nuestra autoestima) El hombre primitivo tenia necesidad de actuar rápidamente, buscar alimento, protección, pareja...su supervivencia dependía de la rapidez y de la conservación de lo adquirido. no había tiempo para evaluar muchas opciones. Esto da lugar a lo que se ha denominado búsqueda satisfecha(search satisfing) pero en el complejo mundo moderno y en el ambiente mas complejo de la medicina esto tiene importantes limitaciones. Croskerry definió cerca de 4o modelos predecibles de respuesta que tienen sustratos neuronales primitivos ( disposiciones cognitivas de respuesta ) algunos de los cuales vamos a señalar en el ejemplo mencionado al inicio:

* Diagnóstico inicial

Módulo mental

memoria sesgada
disponibilidad heurística

Tendencia a afirmar lo más frecuente por prevalencia o experiencia reciente
El paciente presenta sintomas similares a los que reproduce la epidemia..por lo tanto se le adjudica el diagnóstico de Enterocolitis.

Mantener el diagnóstico

Una vez que el paciente es visto y diagnosticado se produce lo que Croskerry denomina Diagnosis momentum. Ha sido podríamos decir bautizado, inscripto en el registro civil...y vamos a ver que no es fácil "rectificar la partida" con un diagnóstico determinado, pasa a ser "la enterocolitis " o en otros casos "la hepatitis" o " la infección urinaria"
Cierre prematuro: una vez que se hizo el diagnóstico el pensamiento se detiene
Se le sigue considerando asi durante los días en que estuvo internado siendo visto diariamente en la visita médica ( anclaje)
Aca intervienen otros factores que se denominan
Obediencia ciega lo decidido por un superior no es habitualmente puesto en tela de juicio Está ligado a otro supuesto el gradiente de autoridad que se da cuando quien esta por debajo de la escala jerarquica no se anima a hablar o no es oido.
A pesar de los reclamos de los familiares se sigue insistiendo en el diagnóstico: se buscan elementos que confirmen la hipotésis diagnóstica sesgo de confirmación (una ecografía cuya sensibilidad no es la mejor, un coprocultivo orientado a gérmenes patógenos..)
Finalmente el paciente es visto por un nuevo médico, con la "mente fresca" que es quien hace el diagnóstico de cuadro de abdomen y llama al cirujano.

Hay otros elementos que pueden alterar el diagnóstico

Errores de atribución: particularmente en pacientes psiquiátricos en que los sintomas que refiere suelen atribuirse a su patología de base, así como en pacientes marginales y en adictos,
Esto puede estar relacionado con el Sesgo visceral sentimientos positivos o negativos que despierta el paciente. en algunos casos , como cuando se atiende una pesona a la cual apreciamos mucho la tendencia puede llevarnos a minimizar los sintomas (wish diagnosis ), o sea el deseo de que el diagnóstico sea benigno) o evitar efectuar maniobras molestas o invasivas al paciente.
Por el contrario pueden desestimarse las quejas de pacientes considerados hipocondríacos, 0 simuladores .Croskerry insiste en analizar los sentimientos que nos despierta un paciente. podemos inclinar peligrosamente la balanza, sin estar del todo concientes.
Emparentado con esto está el sesgo de género : las señoras con sobrepeso tienen litiasis biliar, los hombre nerviosos úlcera....

El enmarcado o framing effect es un proceso mental que nos da una orientación de acuerdo a como se nos presenta el paciente

Geografía es destino (el paciente derivado): un fumador con dolor precordial es enviado a una clínica cardiológica donde es estudiado exhastivamente, sometido a procedimientos invasivos...para descubrir que en realidad sufre de reflujo gastroesofágico.

A esto se añade el hecho de que el médico suele realizar el diagnóstico en los primeros minutos de la entrevista:los estudios efectuados al respecto han demostrado que incluso antes de examinar al paciente ya tienen en mente dos o tres posibles diagnósticos .
Son verdaderos "atajos mentales " que sirven mucho en la mayor parte de los casos, simplificando la tarea sobre todo en los departamentos de emergencia pero que se exponen a cometer errores.

¿Cómo prevenir estos hechos? una técnica muy útil es la denominada autopsia del diagnóstico, procedimiento que busca descubrir los mecanismos mentales empleados.

El otro mecanismo, consiste sencillamente en preguntarse :

¿ Que otra cosa puede ser?


1 comentario:

  1. la mas mami ...........6 de noviembre de 2009, 12:12

    hagan todo lok tenga k ver con los doctore por eso me caen tan mal pork no saco un 10 en las tareas par de inutiles...................

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