viernes, 25 de septiembre de 2009

El sueño , el médico.. y el cáncer

En realidad..deberíamos decir....el médico y la falta de sueño... En los últimos tiempos han aparecido numerosos artículos sobre los efectos del cansancio y la falta de sueño sobre el rendimiento de los médicos .En casi todos, por no decir todos los casos estos trabajos se refieren exclusivamente al número de horas trabajadas por los residentes en los hospitales de Norteamerica o Europa. Uno de los primeros artículos apareció en 1997 en la revista Slate, escrito por el Dr Atul Wagande, ( actualmente consultor de la OMS ) respecto a la actividad de los camioneros que deben recorrer largas distancias...y se pregunta si los residentes podrían cometer los mismos errores a los que están expuestos los obreros del volante.
El artículo se titulo Doctores Somnolientos..(imagen )
La opinión pública y ciertos casos célebres (la muerte de Libby Zion sobre todo (1 )) determinaron la medida de reducir la actividad de los residentes a 80 horas semanales...y muchos artículos posteriores se dedicaron a evaluar si esa reducción de la jornadas era efectiva o no...
La bibliogradía abunda en artículos sobre las consecuencias de la fatiga en los residentes y en algunos paises como Inglaterra se les proporciona material impreso con instrucciones de " como sobrevivir a la guardia nocturna" recomendando siestas, bebidas, iluminación..como se puede ver el la figura de mas abajo .
Esta "importación " de problemas que no tienen mucho que ver con nuestra realidad hace que estemos leyendo permanentemente sobre lo que pasa en otros sitios.
Que pasa en nuestro medio?Nuestros colegas siguen haciendo guardias internas en edades avanzadas, además de la actividad de retén que le obligan a salir a cualquier hora de la noche ..para atender al dia siguiente pacientes en consultorio y si tienen una actividad quirúrgica..las intervenciones programadas y asi hasta que la muerte nos separe....

Sin embargo, la cultura médica ha favorecido el desarrollo de este tipo de trabajo y no exclusivamente por razones económicas.

Los trabajos de Helmreich (2) comparando la actitud de médicos y pilotos demostraron que los médicos eran mas reacios admitir el efecto del cansancio sobre su rendimiento. Cuando se planteó en EEUU la reducción de horas de guardia de los residentes hubo protestas...y muchos residentes aprovechaban esas horas libres para hacer guardias en otros hospitales.
No hace muchos años oí decir a un jefe de servicio " no acepto que me digan que un médico está cansado" .....
No se puede desconocer que la fatiga y la falta de sueño tienen efectos negativos..es necesario demostrarlo con tests de laboratorio? El mero sentido común nos llevaría a elegir un médico descansado para nuestra atención y no al que ha estado trabajando sin interrupción durante todo el dia y la noche! No solo aumenta el número de errores, sino hay un cambio en el carácter, una mayor intolerancia..y se pueden adoptar conductas imprudentes.
En la revista Medical Error editada por la NHS-NPSA un prominente cirujano el Prof. Neil Jackson (foto) cuenta uno de sus peores errores: estando de guardia, muy fatigado recibe un llamada a las 4 de la madrugada respecto a un paciente añoso con dolor abdominal.-Ponganle un suero y lo veo en la mañana... (suena familiar ?) con tan mala suerte que una hora mas tarde el paciente habia fallecido por rotura de un aneurisma abdominal....

Numerosas organizaciones se han dedicado a estudiar las consecuencias de la falta de sueño: sobre todo en Europa y EEUU. En este pais la Universidad de Harvard creó un grupo de estudio especificamente dedicado a la importancia de la supresión del sueño entre los médicos (workhours.harvard.edu ) de la que citaremos algunos datos expresados en las siguientes gráficas:

1-Figura de la izquierda : a medida que se prolonga la vigilia disminuye el alerta y las capacidadess cognitivas -

2-. La gráfica ubicada más a la derecha ,en colores demuestra que los sujetos sometidos a privación del sueño ejecutan más movimientos innecesarios y más errores cuando efectúan un procedimiento laparoscópico en un simulador.

También se detectaron mas errores al interpretar trazados de electrocardiograma
Un experimento ya clásico demostró que el estar despierto durante 19 horas equivale a tener una concentración de alcohol en la sangre similar a .05% mientras que la vigila de 24 horas equivale a una concentración de.10% (Dawson y Reid, 1997)

La gráfica a derecha muestra como los lapsos en el desempeño aumentan a medida que disminuyen las horas de sueño.(las imagenes se amplian cliqueando sobre ellas)
SLEEP INERCIA

Tanto o mas grave que la falta de sueño parece ser el estado que sigue inmediatamente al despertar, sobre todo si el lapso de sueño fue corto y profundo, es el estado de " no sentirse totalmente alerta" y en el que el sujeto cansado puede volver a dormirse automáticamente.Las funciones cognitivas y el estado de alerta no se recuperan inmeditamente por lo que la posibilidad de cometer errores, sobre todos lo que requieren algún tipo de cálculo esta francamente aumentada.Esto se ve en la gráfica a la izquierda y cualquiera que haya estado de guardia puede recordar un episodio en que no logró despertar..o cuanto le costó razonar debidamente ante una consulta.
Dejamos para el final lo mas importante: la relación entre la interrupción del ritmo circadiano y la aparición del cáncer

Circadian Disruption and Cancer
Asi se tituló el simposio llevado a cabo en junio de este año por la Academia de Ciencias de Nueva York.en el que intervinieron investigadores de prestigiosos centros oncológicos.
Las conferencias se enfocaron en tres aspectos
1-Evidencia de una relación entre la luz nocturna y el cáncer, incluyendo el rol de la melatonina que es el vínculo primario entre la luz percibida por la vista y el reloj interno circadiano
2-Los mecanismos moleculares del reloj circadiano y como pueden interactuar con los mecanismos del cáncer para promoverlo o prevenirlo
3-Como inversamente el cáncer influye en el ritmo circadiano en los humanos y como eso puede ayudar al tratamiento.
Las conclusiones de los participantes son unánimes en considerar que desde el punto de vista epidemiológico y experimental los trabajadores nocturnos están mucho más expuestos a sufrir cáncer de mama, próstata y colon
El Nurse Health Study que abarca mas de 250.000 mujeres ha encontrado que el riesgo de cáncer de mama es muy superior en las mujeres que trabajan de noche (36 a 79 %) cáncer de endometrio 43 %...
Las conferencias se pueden acceder a través de la página web de la Academia http://www.nyas.org/
1)Libby Zion fue una joven que falleció a las horas de ingresar al hospital en Nueva York. Su padre inicio un prolongado juicio a consecuencia del cual se llegó a la conclusión que los internos estaban trabajando mas alla del limite(igualmente debieron pagar por esa muerte)
2-Error, stress and teamwork in medicine and aviation - Sexton B,Thomas E and Helmreich.-BMJ 2000 March, 18, 320 (72,37) 745-749

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada