viernes, 19 de marzo de 2010

LA CHECK LIST....PORQUE NO FUNCIONA SIEMPRE?

Pocos errores médicos despiertan tanto interés en los medios de comunicación como la cirugía llevada a cabo en el paciente equivocado, o en el lado equivocado. Algunos casos son emblemáticos, como el de Richard Flagg a quien se le extirpó el pulmón sano, o los casos reportados en Gran Bretaña en que se extirpó el único riñón sano a tres pacientes en diferentes centros.
La verdadera incidencia es desconocida ya que hay discrepancias en todos los artículos : desde algunos registros que la presentan como infrecuente hasta declarar 400 casos anuales en Gran Bretaña,(2005).
La Joint Commission (EEUU) recibe 8 denuncias al mes, pero se estima que su incidencia real es por lo menos 10 veces mayor.
Las especialidades más afectadas : ortopedia, cirugía pediátrica, oftalmología ( colocación de lentillas, cirugía de cataratas) otorinolaringología ,neurocirugía ( trepanaciones, cirugía oncológica ) urología, cirugía general, cirugía plástica.......

En el año 2003, la Joint Commission había divulgado el Protocolo Universal, con el objeto de prevenir estos errores (http://www.jointcommission.org/NR/rdonlyres/4DF76231-2CB8-461F-B858-C33E5D895C6D/0/UP_Poster_Spanish.pdf) y posteriormente la OMS ha divulgado la Check List (lista de control que toma como ejemplo la check list utilizada en la aviación ) para ser empleada en los procedimientos quirúrgicos.
Al igual que el Protocolo Universal tiene por objeto tomar las providencias necesarias para asegurar la identificación del paciente, el procedimiento a ser realizado, verificar el material a emplearse etc.
Entre otras cosas, la check list pretende promover el espíritu de equipo entre los técnicos y dar oportunidad a todos de expresar libremente sus reparos si algo no está bien.

El contenido de la lista puede consultarse en el sitio web de la OMS
ttp://www.who.int/patientsafety/safesurgery/ss_checklist/en/
Empleada inicialmente en ocho hospitales de muy distinto poder económico y recursos ,ubicados en diferentes partes del mundo, se mostró su eficacia al disminuir en un tercio las muertes y complicaciones quirúrgicas en todos ellos.
Sin embargo, pese a una intensa campaña y de los resultados obtenidos, la cirugía equivocada persiste en muchos hospitales del mundo desarrollado
En EEUU en un hospital de Rhode Island se llevaron a cabo tres neurocirugías del lado equivocado durante el año 2007, en California el Hospital Saint Joseph de Orange County también tuvo tres casos en el mismo año, en el 2008 el Beth Israel Deaconess Hospital presentó un incidente no especificado de cirugía equivocada, y en Minneapolis se extirpó el riñón sano de un paciente .
Estos son datos anecdóticos pero la Joint Commission ha visto que las cirugías equivocadas no disminuyen a lo largo del tiempo como muestran las gráficas adjuntas.

No sólo hay un aumento en el número de casos sino que la C.E sigue siendo el hecho centinela más frecuente. (Para ver mejor las gráficas cliquear sobre ellas)
En Inglaterra en el transcurso del 2007, se han registrado 15 neurocirugías del lado equivocado sobre 56 casos de cirugias equivocadas y un total de 654 errores que fueron detectados en el manejo de las listas .
En el año 2009 se registraron 14 biopsias del lado equivocado (mama, pulmón y riñón).

¿Por qué pasan estas cosas?

A primera vista parece muy difícil cometer un error cuando hay un meticuloso protocolo diseñado especialmente a prevenirlo...

Una explicación muy frecuente adjudica a los cirujanos el rechazo al empleo de la Check List.

*En uno de los casos de neurocirugía mencionados mas arriba (Rhode Island Hospita) el residente de tercer año encargado de una trepanación ignoró la lista, en otro caso el neurocirujano desoyó las advertencias de la nurse basándose en su memoria...

*Un ginecólogo insistió en extirpar los ovarios a una mujer que había sido coordinada para una histerctomia vaginal , sosteniendo ante el equipo que la paciente se lo había solicitado previamente en forma oral....

Esto ha plantado por otra parte la responsabilidad legal de las nurses que son testigos de un acto erróneo y no lo evitan...

Algunos cirujanos directamente obvian la lista y dadas las características propias de una cultura en que las jerarquías son inamovibles el cirujano toma la decisión final...omnipotencia, exceso de confianza..." Esto no me va a pasar a mí ."

En otros casos ha existido negligencia manifiesta..el esposo de una paciente que sufrió la extirpación de su riñón sano, y está en diálisis desde entonces, asegura que el médico pasó a su lado sin leer siquiera la historia de la paciente...

Errores en la interpretación de la lista

Una cirugía en el dedo equivocado se produjo porque se trataba de dos procedimientos en dos dedos diferentes..Se marcó solamente la mano...

Errores debidos a problemas cognitivos.
Sir Brian Toft (foto) es profesor en Seguridad del Paciente en la Universidad de Coventry, Inglaterra y ha desarrollado una interpretación sumamente interesante de estos fenómenos, que se deberían a lo que ha denominado automatismo involuntario.

Reproducimos parte del artículo Involuntary automaticy:a work-system induced risk to safe health care Toft B. Macie-Taylior, publicado en Health Services Mangement Research 18 211 :216 2005

"El automatismo es un concepto usado en psiología descripto como un proceso que toma lugar independientemente del control de la conciencia y la atención....El automatismo tiene un costo que se manifiesta en procedimientos que son altamente rutinizados pero que requieren estrecha atención tales como las check list verbales
En la aviación el copiloto lee el item que debe ser controlado por el piloto , lo que al repetirse muchas veces corre el riesgo de ser "ritualizado" y los componentes de la lista toman la forma de una letanía donde eventualmente el significado del mensaje se termina ignorando.

Esto se intensifica cuando los miembros del equipo se conocen bien y han desarrollado confianza uno en el otro, cuando hay presiones y distracciones

Hay varios ejemplos de este hecho en la aviación: en un Boing 737 que iba a aterrizar en Wyoming en el año 1983 el control de las ruedas falló: aterrizaron con las ruedas del avión sin descender
Otro accidente sucedió en Washington cuando un avión de Air Florida se hundió en el río Potomac por una confusión respecto a los alerones contra la nieve y el hielo...
Un estudio francés descubrió graves accidentes en radioterapia donde se utilizan permanentemente dobles controles orales

En suma: la evidencia sugiere que en los protocolos seguidos repetidamente , sobre todo los controles dobles orales el desempeño de los actores puede verse severamente afectado sin que sean conscientes de ello.

Responsabilidad ambigua

Otro factor a tener en cuenta es que dos miembros del equipo pueden descansar en el otro de modo que ninguno de ellos presta a la tarea toda su atención

Stress, distracciones, fatiga: todos estos factores son causa bien conocida de favorecer los errores-

Actualmente se está considerando que el automatismo involuntario puede ser una figura médicolegal que permita atenuar la responsabilidad de los actores.

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