lunes, 28 de junio de 2010

Seguridad del Paciente:Universos Paralelos o el Gatopardismo

Desde que apareció el celebérrimo To Err is Human en el inicio del año 2000 se desencadenó un movimiento generalizado para promover la Seguridad del Paciente y la Prevención del Error en Medicina
La revolución comenzaba reconociendo que se cometen errores, un paso evidentemente muy necesario y valeroso, pero..esos errores no eran por culpa nuestra, el sistema era responsable del 90 % de los hechos adversos y habia que modificarlo
.No hay malos técnicos, hay malos sistemas era la frase que dirigío Lucian Leape al mundo y que fue entusiastamente recibida.por todos.
Se crearon (algunos de ellas desde esferas de gobierno) Agencias, Fundaciones e Institutos y se desarrollaron numerosas investigaciones .
La cantidad de publicaciones, simposios, cursos etc. ha crecido de modo tal que es prácticamente imposible estar al tanto de todas ellas.
.Sin embargo diez años después los resultados no son demasiado satisfactorios.
En diciembre de 2008 la Alta Comisionada de la Salud del Parlamento Europeo (foto) señaló su preocupación por el número de errores apreciados en la asistencia médica en Europa : siguen siendo los mismos que se denunciaron al comienzo del año 2000 en los distintos paises: uno de cada diez pacientes experimenta un hecho adverso durante su internación.
En noviembre de 2009 en EEUU se evaluaron los resultados en un seminario titulado " A diez años del informe del IOM que hemos aprendido" y las conclusiones expresan que aún se está al inicio y que hay un largo camino a recorrer http://www.modernhealthcare.com/article/20091113/WEBINAR/911139993
¿ Porqué la preocupación académica por lograr la reducción de hechos adversos en la medicina no se refleja en mejores resultados?
Se han logrado mejoras puntuales en algunos procedimientos y en algunos hospitales (check list y bundles en cirugía , colocación de las vías centrales p.ej.) mediante campañas a través del sistema pero las cifras generales no han mejorado y las causas no se han discutido con suficiente insistencia.
Lucian Leape, el padre de esta iniciativa manifestó en una conferencia titulada "Making health care safer Easier said that done" su preocupación por el lento progreso de la seguridad del paciente consignando que solo algunos hospitales implementaron procedimientos " seguros" pero que la cultura no había cambiado y que el público percibía poca o ninguna mejora
.No obstante se han invertido grandes sumas en investigación...
Los paises que más literatura han producido son Estados Unidos e Inglaterra y paradójicamente son paises que siguen registrando resultados insatisfactorios.Los reclamos no son solo del público, médicos y estudiantes hacen oir su voz. La foto muestra una manifestación de médicos jóvenes en Gran Bretaña que protestan contra el sistema educativo y las condiciones de sus residencias. Ambos paises tiene sistemas de salud competamente diferentes: en EEUU las compañias de seguros dirigen el mercado de la salud. Ellas disponen a que hospitales y a que médicos derivan a sus asegurados , por lo que los prestadores deben adaptarse a sus exigencias. Los días de internación por ejemplo están rigurosamente controlados, la cirugía del día , cirugía ambulatoria significa que el paciente sale de recuperación a un sofa en la sala de espera..Los exámenes y el tratamiento que se reciben dependen del tipo de seguro que haya se haya contratado. La escritora americana Amy Tan relata su odisea al haber contraido una forma poco frecuente de la enfermedad de Lyme, con toque encefálico ...gastó 50.000 dólares para completar su estudio y tratamiento "Como era joven y sana había contratado el seguro más barato" ...perdió meses en búsqueda de una solución a su problema.

Hace un par de años se difundió un video (registrado en las cámaras de seguridad del propio hospital) donde se mostraba
la agonía de una paciente en la sala de espera donde estuvo 24 horas esperando ser admitida en vano. No tenía seguro y falleció ante la mirada indiferente de los funcionarios. Dos hechos similares sucedieron en un hospital de Los Angeles en fechas cercanas.Muchas decisiones médicas se toman en base a los requerimientos de las aseguradoras: el ingreso de un paciente en observación..es preferible efectuar una TC y darle de alta que ingresarlo 24 horas para descartar una apendicitis...
Un médico denunció que había sido "amonestado " por el seguro ya que dedicaba mucho tiempo a sus pacientes!
Sin embargo en los multiples artículos que analizan las causas de los errores he encontrado un solo artículo al respecto J ped Surg 45(1):38-43;(2010) The paradoxical effect of medical insurance on delivery of surgical care for infants with congenital anomalies.Este artículo demuestra que los niños asegurados que nacen en un hospital general son atendidos alli a pesar de no contar con los mejores medios, mientras que los que no tienen seguro (son amparados por Medicaid ) son derivados a hospitales pediatricos con el consiguiente desquilibrio financiero para estos últimos.(Medicaid es un servicio que se presta a indingentes, excluye a quienes reciben un pago por mínimo que sea)
Es por lo menos llamativo que la influencia de las aseguradoras no haya sido investigada en el estudio de las fallas latentes del sistema...hay muchos más elementos de denuncia en las peliculas y seriales sobre médicos de tv!!!
Medicare es un seguro para los mayores de 65 años que en la teoria debería proporcionar asistencia a este grupo etario. Como el pago se hace mediante tardíos reembolsos hay hospitales que no aceptan estos pacientes( En fecha reciente la Clínica Mayo resolvió no aceptarlos mas ya que le acarreaban una perdida anual de 80. millones de dólares). De la misma manera hay médicos que se niegan a seguir viendo a sus pacientes cuando alcanzan los 65 años...
En los últimos meses Medicare anunció que no va a pagar por los llamados never events 28 hechos adversos que no-deben suceder y que incluyen escaras de decúbito, oblitomas entre otros, y aparentemente este ejemplo va a ser seguido por las aseguradoras privadas.
Por otra parte hay aspectos de la cultura institucional que consagran prácticas adquiridas a lo largo de los años y que no se cambian fácilmente. Los residentes siguen siendo la fuerza de choque , los consultantes no son consultados con la frecuencia debida a pesar de que se han hecho publicos casos tan notorios como el de Libby Zion,la niña Taylor Mac Cormick ( que falleció porque los residentes no se animaron a llamar al neurocirujano que no atendia el beeper) o el de Lewis Blackman que murió por la misma causa. ( La reducción de horas de los residentes es una medida que ha dado resultados contradictorios y no ha determinado mejor calidad de atención)
La cultura institucional es uno de los factores mas difíciles de cambiar porque entre otras cosas encierra una serie de beneficios, logros, privilegios o como quiera llamarse para algunos grupos de técnicos.
En Gran Bretaña por el contrario el sistema de la NHS ofrece cobertura gratuita a todos los habitantes.La NPSA (National Patient Safety Agency) proporciona muy valiosa información sobre todos los aspectos de la seguridad del paciente,se publican periódicamente informes.....pero los resultados tampoco son envidiables.
En el año 2009 se publicó que las muertes por errores en la asistencia alcanzaban los 3645 casos. 1370 mas que en años anteriores.La tasa de infecciones intrahospitalaria es muy alta y el peligro de contraer una es alto. Curiosamente los hospitales privados exhiben cifras casi nulas de infecciones.. ya nos referimos en un blog anterior a los problemas denunciados por la falta de higiene encontrada en la mayoría. La NHS intenta optimizar la asistenciaen diferentes areas por medio de objetivos que deben ser alcanzados en un plazo determinado.
Por ejemplo: el paciente no puede esperar mas de cuatro horas en el servicio de emergencia, lo que en principio parace encomiable. Sin embargo se han dado casos en que la presión ejercida por los administradores ha determinado que médicos jóvenes sin mayor experiencia enviasen a su domicilio a pacientes que despues reingresaban graves o incluso morían en domicilio.

La necesidad de llegar a las metas propuetas determinó lo que se ha llamado gaming que puede entenderse como jugando o apòstando. La imagen fue tomada del BMJ de 2006 a propósito del tema.y muestra al jefe tratando de manipular el aparato para que cierren los números....
El problema de fijar metas consiste en que para alcanzarlas se pueden perjudicar otros aspectos que no son tenidos en cuenta al fijar los objetivos
Por ejemplo, los servicios oftalmológicos en Bristol cumplian con la meta de dar citas en cortos periodos a los pacientes nuevos... a expensas de los controles,
Esto determinó que 25 pacientes en control perdieran la visión en el término de 2 años,(BMJ,2006,332, february18)....
La Organización Mundial de la Salud ha tomado cartas en el asunto y promueve campañas globales, que estan dirigidas a temas puntuales: lavado de manos, lista de cirugía, medicamentos de aspecto similar, etc,
En suma ..son los sistemas actuales más seguros? se han eliminado o minimizado las fallas latentes?
Parece claro que no.
Las recomendaciones puntuales se estrellan contra la realidad asistencial
¿Tiene sentido pedirle a un cirujano que se entusiasme en implementar las medidas de la check list cuando lleva mas de 7 horas esperando sala porque la institución solo habilita una sala para urgencias y previamente estuvo tratando de convocar anestistas y ayudantes destajistas?
Hay mas cosas que decir y seguiremos en la próxima

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