martes, 3 de agosto de 2010

Relaciones difíciles entre pacientes y clínicos

Transcribimos un artículo de Maysel Kemp White y Vaugh Keller (Yale School of Medicine) publicado originalmente en el Journal of Clinical Outcomes Mangement ) y posteriormente adaptado al Crico Harvard Forum en diciembre de 2000 - Pensamos que sería interesante ver como es abordado el tema por no-medicos, especialistas en el campo de la comunicación .Ambos autores son reconocidos por su amplia experiencia en el area y pertenecen a la Academia Americana de Comunicación en la Salud
Los autores dejan sentado que si bien hay numerosa literatura al respecto las técnicas empleadas habitualmente para otro tipo de entrevistas no han dado resultados y requieren un esfuerzo especial de parte del médico.

Prácticamente todos los médicos han encontrado pacientes que consideran "difíciles", sin ponerse de acuerdo a quienes consideran de ese modo. Hemos mostrado videos de pacientes "difíciles" a mas de 1000 médicos en una variedad de sitios geográficos y diferentes instituciones . A cada médico se le mostraban 5 módulos con cinco pacientes en cada uno y se les pedía que señalaran a quiene s consideraban como más difíciles,y a quienes consideraban como menos conflictivos. Las experiencias demostraron que no existe un atributo objetivo del paciente sino percepciones interpersonales y de relacionamiento. A menudo los clínicos describen rasgos demográficos o de personalidad de los pacientes " difíciles " pero eso representa una excesiva simplificación del encuentro médico paciente y no tiene en cuenta las múltiples variedades de experiencias que se presentan en el ambiente de la atención sanitaria.

Hemos desarrollado un modelo que reconoce cuatro puntos de dificultad:

el médico, el paciente, la enfermedad y el sistema

Tanto el médico como el paciente pueden presentar:hot buttons (botones calientes)

Todos nosotros, médicos y pacientes podemos encontrarnos en situaciones donde reaccionamos de manera que nos avergonzaría. Una afirmación, una respuesta, una interpelación o un tono de voz pueden apretar nuestro botón rojo y desencadenar una reacción desmedida.Posteriormente deseamos habernos comportado de otra manera , pensamos en mejores respuestas,y aunque tratemos de justificar nuestra conducta, un incómodo sentimiento nos indica que si, que el boton rojo se ha activado. Estos botones son los que accarrean dificultades en nuestras relaciones.

Otra fuente de dificultad es la enfermedad en si misma, debido a la naturaleza de la misma, provocando ansiedad, miedo al fracaso, incertidumbre y hasta aburrimiento.

Por su parte el sistema social también produce problemas por las dificultades al acceso a la atención, a ciertos exámenes y tratamientos asi como a la incapacidad de proveer estilos de vida saludables .

De manera que preferimos hablar de relaciones medicopaciente difíciles mas que de paciente difícil

¿Porqué se dan estas relaciones complicadas? Hemos encontrado tres elementos

Fracaso terapéutico, inflexibilidad y expectativas mal alineadas

Fracaso terapético

Los médicos buscan buenos resultados, considerando como tales la resolución de un problema clínico o la cura de una enfermedad. Cuando esto no sucede , por ejemplo cuando el asma no puede ser controlada a causa de stress sicologico o factores socioeconómicos el médico se siente frustrado.

El paciente también quiere un buen resultado, de lo contrario se deprime o se enoja. Pregunta porque el tratamiento no funciona y se irrita porque el médico lo responsabiliza de no cumplir con su parte. Al mismo tiempo el médico siente que se le reprocha por no haber obtenido mejores resultados. Ambas frustraciones llevan a una mutua insatisfacción.

Inflexibilidad

Tanto los médicos como los pacientes pueden tener baja tolerancia a diferencias en el lenguaje, raza, estatus socioeconómico, valores, género, creencias y prácticas.Algunos médicos rechazan totalmente la posibilidad de tratamientos como la acupuntura, lo pacientes pueden rechazar ser atendidos por varones o mujeres, pueden preferir un especialista a un medico general, participar mucho o nada en las decisiones tomadas.

Si cada uno se afirma demasiado en su posicion es muy probable que se desencadene un problema.

Expectativas mal alienadas

Médicos y pacientes a menudo difieren en lo que espera uno del otro. Un paciente con cefalea quiere obtener una RM , otro paciente solicitar un sicofármaco. Los médicos a su vez esperan que los pacientes aprendar a convivir con una situación crónica, que mantengan una dieta, o que hagan los ejercicios físicos indicados . Cuando las expectativas que se tienen uno del otro no coinciden cada uno se considera al otro como dificil.

Reconocer que una relación está en riesgo puede no ser fácil.

Uno de los primeros síntomas es una sensación de incomodidad.:me gustaría no estar aca...Hay tres indicios de deterioro en la relación a los que conviene prestar atención
  • interrupciones frecuentes del médico al paciente y viceversa
  • repetir sus afirmaciones, cada vez e un tono de voz mas fuerte
  • respuestas estereotipadas," palmadita en el hombro"

  • Cuando hay evidencias de que la relación está realmente comprometida, se ha pasado de la "zona de confort " donde no hay tensión interpersonal a la zona de tensión e interacción.El límite entre ambas depende sobre todo de la idiosincracia del médico
  • .Las técnicas faciltadoras recomendadas son las siguientes.
  • *Consigo mismo
  • Autoexamen cognitivo y emocional en la cual el clínico debe reconocer su propia tensión
  • Controlar su respuesta afectiva
  • Tomarse un tiempo, no actuar precipitadamente
  • Verificar la fuente y la naturaleza de la situación Proponerse restablecer la relación
Con el paciente
Reconocer que hay una dificultad y ofrecer un abordaje para solucionarla
Descubrir que significa para él (puede representar algo que no es aparente)

  • Empatia
  • Fijar límites
De todos modos recordar que no hay una técnica definida y aprobada para el manejo de estas situacionesy que mucho queda por hacerse aún.

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