jueves, 19 de agosto de 2010

¿Seguiremos insistiendo en imitar a la aviación?

Prácticamente no hay artículo sobre la seguridad del paciente que no tome como ejemplo a la aviación elegida entre otras industrias altamente confiables como modelo a seguir.No cabe duda que de acuerdo a las estadísticas publicadas y a las muy demostrativas gráficas diseñadas por la Escuela de Harvard es mucho más seguro volar que ser admitido en un hospital.

Los modelos de gestión que se han propuesto y divulgado por todo el planeta han elegido algunas herramientas empleadas en la aviación :

1--El reporte de errores que ha funcionado muy bien en aeronáutica pero que ha arrojado muy pocos resultados en la salud

2-La ingeniería de factores humanos, que relaciona el desempeño humano al medioambiente tratando de crear sistemas y productos que lo optimicen.Esto incluye una serie de medidas que son bien conocidas
  • la instrumentación de funciones forcing (que obliguen a hacerlo bien)
  • reduccción de pasos innecesarios -simplificar
  • minima dependencia en la memoria
  • estandarización de procesos frecuentes

3-Técnicas de comunicación briefins, debriefings, crew resourse mangement..SBAR check list..Durante la pasada década se han implementado estos métodos pero de acuerdo a las cifras presentadas por la AHRQ la disminución de hechos adversos apenas ha llegado en el mejor de los casos a cifras de 1% anual mientras que en paises de la Unión Euopea se ha registrado incluso un aumento de los hechos adversos .
¿Porque han fallado estas medidas?
1-La medicina es una disciplina que se mueve en la incertidumbre, no hay un paciente igual a otro, no hay decisiones que no puedan ser discutidas a la luz de los resultados...2- El médico ...se asimila al piloto? Hay diferencias muy importantes en la formación, evaluación y condiciones de trabajo de ambos profesionales que no se tienen en cuenta al invocar el ejemplo.Los pilotos son sometidos a estrictos y periódicos exámenes sicofísicos, deben realizar cursos de actualización y fundamentalmente sus horarios de reposo y trabajo están reglamentados.Ningún piloto puede volar si su estado de salud no es óptimo...El médico es un instrumento que al igual que las sofisticadas máquinas debe estar bien calibrado en su estado físico,siquico, conocimientos y habilidades.Los pilotos, asi como los choferes de empresas importantes de transporte carretero tienen espacios de descanso obligatorio..Después de un vuelo transoceánico de 8 a 10 horas el descanso es de 3 a 4 dias en un alojamiento sumamente confortable.Son bien conocidos los efectos de las llamadas VPB (violating producing behavoiurs)sobre el desempeño profesional que incluyen todas aquellas variables físicas y sicológicas del individuo que favorecen el error .Llama la atención que los expertos en la seguridad del paciente no hayan prestado la suficiente atención a este problema, exceptuando la discutida regulación del horario de los residentes en EEUU y de las guardias nocturnas para los residentes en algunos paises de la Unión Europea.En parte el propio médico ha sido un involuntario cómplice en este sentido.El estudio clásico de Heimreich que comparaba las actitudes de médicos ( anestesistas, cirujanos e intensivistas) encontró que estos manifestaban no sufrir los efectos de la falta de sueño, no ver afectada su capacidad de decisión por el stress o los problemas personales..todo lo cual se resumía en una sensación de invulnerabilidad, a diferencia de los pilotos que reconocían estos efectos sobre su perfomance.Cuando la reducción de horas en los residentes de EEUU ..estos las aprovechaban para hacer suplencias en otros hospitales..De donde viene esta cultura? estamos de acuerdo que el médico debe tener una fortaleza física y una resistencia tales que le permita enfrentare situaciones extremas, en la guerra, en las epidemias, en los desastres.. Históricamente el médico no podía estar cansado.También se ha hecho costumbre trabajar en un estado de salud precario, por múltiples causas... no hay suplentes, o nosotros somos suplentes y no podemos rechazar esa guardia..
.Además:el piloto vuela con personal especializado y cuenta con los mas sofisticados elementos de cabina.. no tiene que improvisar con lo que hay disponible, o con personal poco idóneo.
3- El modelo sistémico no basta .Seguridad basada en las personas
Una de las causas mas importantes para explicar el fracaso de estos métodos radica en que se ha hecho hincapié en modificar el sistema, promoviendo protocolos, listas,categorías todo tipo de medidas de control...pero el fallo esta siempre presente en algún acto humano. Conocer la existencia de factores de riesgo no es suficiente para producir modificaciones de conducta. Se necesita mayor nivel cognitivo a nivel del personal de salud para producir un cambio cultural que determine la capacidad de los trabajadores de evitar el daño a los pacientes.Comprender como educar al personal es un concepto tan importante como el propio concepto de la seguridad
( La educación es una variable sobre la que podemos ejercer control directo y potencial para promover actitudes y conducta necesarias para reducir los hechos adversos (Duffy B.)

James Reason, creador del modelo sistémico inmortalizado en el célebre esquema del queso suizo llegó a la conclusión de que siendo poco probable lograr la modificación del sistema, es el agente en el lado agudo quien termina teniendo la responsabilidad de absorber el daño (Harm absorbers) Para esto tiene que contar con la habilidad de reconocer, identificar y prevenir el accidente (Error Wisdom)

Compara la situación del agente sanitario con la de un transeúnte que camina solo de noche por una calle poco iluminada y en apariencia desierta.
Ahi está atento a todo lo que sucede a su alrededor : sonidos, presencias..y adopta medidas para evitar o minimizar un encuentro desagradable

Se han propuesto diversas técnicas educativas sobre todo los talleres de Foresight Training ( entrenamiento en prevención) destinados a evaluar y desarrollar en médicos y enfermeras las habilidades necesarias.
Este entrenamiento requiere procedimientos para la enseñanza con técnicas basadas en el aprendizaje específico para adultos en las que la experiencia personal del alumno cuenta tanto como el conocimiento del docente. No basta con proporcionar información, el objetivo es lograr la modificación de las conductas y el desarrollo de nuevas habilidades.
La educación es lo que queda después que se ha olvidado todo lo aprendido

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