sábado, 4 de septiembre de 2010

Relaciones (conexiones ) peligrosas

En junio de 1972 THE LANCET publicó el primer caso de administración accidental de una solución enteral (leche en este caso) por via endovenosa (Wallace, Payne, Mack -Inadverted intravenous infusion of milk - V.299.7763,1264.66)
El artículo relata que un paciente en tratamiento por una úlcera duodenal recibió 100cc de leche pasteurizada por via intravenosa, lo que provocó reacción de hipersensibilidad, embolia y coagulación vascular diseminada.
Desde ese entonces se han producido numerosos casos en que se produce un error en las conexiones de diferentes vias , favorecidos por el desarrollo de tratamientos en centros de cuidados intensivos donde los pacientes están conectados a numerosos aparatos. Algunos casos han tenido importante difusión mediática, , otros no han sido reportados y un número aún mayor ha podido ser prevenido oportunamente. Se estima que hacia el año 2006 se habían producido alrededor 300 casos con graves consecuencias.
Un relevamiento llevado a cabo ese mismo año señaló que el 16 % de los hospitales encuestados habia tenido un problema de esa naturaleza..
No se trata solamente de la conexión inapropiada de soluciones enterales por via venosa sino que se han producido las mas curiosas fallas :
  • Sonda epidural conectada a via venosa y viceversa
  • Sonda nasogástrica o jeringas de alimentación conectadas a traqueotomia o al manguito de insuflación traqueal.
  • Sonda nasogástrica conectada a nebulizador o a cánula nasal
  • Tubo de oxígeno conectado a la vía venosa
  • Insuflador del aparato de presión.conectado a via venosa
  • Catéter de Foley conectado a la sonda nasogástrica
    Sonda de alimentación conectada a catéter peritoneal
  • Alimentación enteral ,medicamentos, bario pasados a traves de una sonda nasogastrica o jeringa a la vena
  • Alimentación parenteral o medicamentos intravenosos pasados por sonda nasogástrica
Este problema que se viene arrastrando desde hace 40 años ha merecido la atención de instituciones como el ISMP,Joint Commission, United States Pharmacopea , NPSA y recientemente la OMS que ha señalado como uno de sus próximos objetivos la solución de las conexiones y vias equivocadas.
El personal de enfermería es quien lleva la peor parte por su contacto directo con el paciente y porque es habitualmente quien se encarga de sondas y conexiones, aunque también hay casos en que los médicos han sido los responsables y en menor grado un pariente o cuidador oficioso Repitiendo las palabras de Debora Simmonds, jefa de enfermeria de Texas "La reacción inicial es culpar a la nurse cuestionando su capacidad, habilidad ya que la esencia misma de le enfermería es la vigilancia del paciente, con todo lo que implica respecto a la seguridad ,a la atención ,al cuidado y la eficiencia. La ausencia de esa vigilancia puede ser entendida como medida de culpabilidad para tomar acciones disciplinarias..
Sin embargo los expertos en seguridad consideran que la vigilancia per se es un imperfecto mecanismo de control porque un ser humano, el mas calificado y experto puede sufrir un Slip , una pérdida momentánea de la atención .Esto sucede a nivel subconsciente y no es detectado en el momento.Estas fallas de la atencion se producen al ejecutar actos familiares, repetidos y automáticos que se ven en cualquier actividad humana:cuando se pasa inadvertidamente un semáforo en rojo, o se olvidan las llaves Estos fallos de la vigilancia se acentúan por efecto de la fatiga, el sueño, el stress , así como por factores del entorno : la mala iluminación, la disposición de los elementos , estado del paciente, distracciones...No debemos olvidar que algunos casos fueron debidos a la falta de experiencia del personal que no había recibido la suficiente in-formación
.Desde el informe del IOM Errar es Humano se ha insistido en la necesidad de aplicar al mundo de la medicina el rediseño de los sistemas para " que resulte difícil hacer las cosas mal y fácil hacerlas bien".
Un ejemplo esta dado por el diskette, que esta diseñado de tal modo que resulta imposible colocarlo mal en la computadora




O las tomas de oxigeno y otros gases en la anestesia en que las conexiones no encajan si no son los adecuados.



Sin embargo no se han tomado medidas para evitar las conexiones erróneas ya que la adaptacion se hace de manera similar entre los diversos sistemas.



Esta imagen muestra como la misma jeringa adapta


tanto una sonda nasogastrica como a un catéter colocado en una vena.

La conexión conocida como Luers adapta todo tipo de conexiones y es ampliamente usada, asi com la llave de tres vías.



En el año 2003 un lactante de seis semanas estaba siendo operado por un sindrome pilórico en un hospital de Gales. El cirujano pidió entonces al anestesista que insuflara aire en el estómago para detectar un posible perforación de la mucosa gástrica, maniobra que repitó por segunfa vez con 20cc de aire...sin embargo el aire no fue por la sonda nasogástrica sino por una via venosa en el antebrazo que habia sido cerrada previamente.
El anestesista fue juzgado por homicido por negligencia pero el fallo del juez lo absolvió declarando que la culpa era del equipamiento incorrecto enfatizando que de no tomarse medidas al respecto estos casos se iban a seguir produciendo usada.
Se han propuesto medidastales como identificar cada tubuladura con un color diferente lo que no ha dado resultado por varios motivos entre ellos porque hay dificultad de identificar colores con mala iluminación, porque las personas no suelen reconocer mas de 5 o 6 colores y porque los códigos de color pueden variar en la diferentes instituciones.
La ANA (Asociacion de Nurses Nortamericanas) se ha pronunciado en el sentido de que si no se cambian los diseños de las diferentes conexiones los errores se van a seguir produciendo...como hace ya casi 40 años.



Hace pocos dias el New York Times publicó un artículo titulado La inacción de EEUU permite que las sondas parecidas sigan matando a los pacientes http://www.nytimes.com/2010/08/21/health/policy/21tubes.html

En este artículo se hace una fuerte crítica a la FDA por no actuar de la manera apropiada y permitir que las compañias que producen estos implementos no adopten las medidas necesarias."Las nurses no deberían trabajar en un ambiente donde es posible cometer este tipo de errores, ni la aviación ni la industria nuclear tolerarían que una mala conexión pudiera causar una muerte"
Sin embargo, hasta ahora tanto las modificaciones a los medicamentos de nombre parecido, como el control de los envases de las soluciones electroliticas y las ampollas ( que también forman parte de las aspiraciones de la OMS) parecen tan lejanos como la corrección de las conexiones.

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