lunes, 13 de diciembre de 2010

La historia de Martin Bromely

En octubre de 2009 el Journal of Perioperative Practices, V 18- nº 10 publicó un artículo de Martin Bromely , piloto de aviación-en la foto- que reproducimos parcialmente a continuación.
 "Quiero ofrecerles la historia de Elaine, mi  esposa y madre de nuestros dos pequeños hijos que murió en una fallida intervención quirúrgica.
 Todo el personal era competente, entrenado y tenía el conocimiento técnico suficiente para lidiar con la situación. Lamentablemente en el transcurso de la investigación todos hablaron de lo que deberían haber hecho pero ninguno comprendía porque no habían actuado en concordancia..
Una investigación independiente dirigida por el presidente de la Asociación de Anestesistas de Gran Bretaña, Michel Harmer permitio comprender lo que había pasado.
Elaine había sido coordinada para una septoplatia y cirugía endoscopica nasal  el 29 de marzo de 2005. Una minuciosa evaluación  preoperatoria había sido llevada  a cabo  por el Dr A.y no se había detectado ningún factor de riesgo.
La técnica anestésica propuesta era mantener la via aérea con una máscara laríngea y evitar la intubación traqueal. 
Al iniciar el procedimiento habia dos personas presentes en el block: el Dr A. consultante con 16 años de experiencia , considerado diligente y responsable por sus pares y su asistente  de anestesia que tenia experiencia de años.
Minuto cero  :inducción de la anestesia,  no fue posible insertar la máscara laríngea por el tono aumentado de los músculos de la mandíbula
Se administraron 50 mg mas de propofol y se hizo un segundo intento. El Dr A probó con dos máscaras de diferente tamaño pero fue imposible de colocar  ninguna de ellas
2 minutos Elaine parecía  cianótica, saturación de oxigeno 75%
4 minutos La saturación de oxígeno continua cayendo hasta 40 % . Los intentos por ventilar con mascara con O2  100 % fracasaron
6 a 8 minutos Sigue siendo imposible ventilar los pulmones y la saturación sigue baja (40 %) El Dr A decide intentar la intubación traqueal , para lo que indica 100 mg de suxamethonio,  (droga paralizante) en este momento el Dr A recibe la ayuda del Dr B que estaba  en la sala contigua. El ayudante de anestesia habia pedido  apoyo  durante este tiempo y asi llegaron  al block otro ayudante de anestesia que llevaba 6 meses trabajando y dos nurses especializadas que estaban en sala de recuperación. El Dr E. otorrino con 30 años de experiencia también se unió al equipo.
Una de las nurses se impresionó con el estado de Elaine y solicito por telefóno cama en la unidad de cuidados intensivos, pero fue detenida por los consultantes que la detuvieron.Su expresion era-segun dijo en la investigación posterior .. ". ¿Que le pasa ?, no sobreactúe" por lo que volvio al teléfono y canceló la cama solicitada.
Mientras tanto el ayudante de anestesia mas experimentado le pidio a su colega que trajera la bandeja de traqueotomia y se lo anunció a los médicos, pero fue ignorada.
10 minutos Al insertar el laringoscopio fue imposible reconocer la anatomia de la laringe.La ventilacion seguia siendo extremadamente dificíl Era una situacion de no puedo ventilar- no puedo intubar.
12-15 minutos Se hicieron múltiples intentos de laringoscopia e intubación usando diversos laringopios incluso uno flexible de fibraoptica pero la sangre impedia la visualización correcta.La saturación de 02 seguía en 40 %
16-20 minutos El Dr E intentó nuevamente con un laringoscopio corriente y fracasó. habia trtado de pasar una bugía en la laringe.La saturación de oxigeno seguía en 40%
20 -25 minutos se logra pasar una  "intubating laringeal mask" y la saturación de oxígeno llega a 90 %
28-34 minutos se trata de insertar un tubo traqueal a traves de la máscara laríngea, intento que no da resultado.
35 minutos en vista de los intentos fallidos se decide abandonar el procedimiento y dejar que Elaine se despierte....
Al llegar a recuperacion el Dr. A estaba satisfecho que Elaine pudiera respirar, no asi las nurses que no eran tan optimistas. Al acabo de unas horas se vio que Elaine no recuperaba la conciencia y si bien respiraba su ritmo era errático.Fue trasladada a CTI donde fallecio 13 días después.
 Comprendiendo los accidentes y el factor humano
Ya que los accidentes de aviación tienen un alto perfil es alli donde se realizaron los mas importantes análisis concernientes a la seguridad y a los factores humano., Esto ultimo (simplificando mucho)  es una especializacion que tiende a comprender la conducta humana y sobre todo porque no nos comportamos de la manera adecuada.
En el caso de Elaine ninguno de los técnicos que intervineron esperaban que fuese un dia diferente a cualquier otro,. era un dia normal de trabajo, los médicos eran personas normales, calificadas, como usted.Nadie esperaba cometer un error.
¿Que esperaban? en otras palabras ¿ cual era su  modelo mental  al comienzo del día?
La evaluación preoperatoria que había llevado a cabo el Dr A habia sido concienzuda y adecuada..alguien habría pensado que algo malo   podía suceder y como habrían actuado  en ese caso?
El Dr A reaccionó como era de esperar cuando decidió intubar a la paciente..
Cuando la intubación se tornó difícil el problema pasó a ser una intubación difícil en realidad sabemos ahora que debió ser definido como una ventilación difícil
Eso se llama Fijación, fenómeno que acontece cuando estamos enfrentados a una situación difícil y le prestamos toda nuesta atención, nos concentramos en ese punto.
Quizás por eso los tres consultantes no prestaron atención a la nurse que anunció que "la bandeja de traqueostomía estaba lista"
Sentados a una mesa, tomando cafe y conversando sobre el " no puedo intubar, no puedo ventilar"es muy fácil que los clínicos  lleguen a la solución .Un anestesista me dijo una vez:"intubamos la tráquea una y otra vez, semana tras semana. Aún cuando sea difícil es la mejor  alternativa y nos sentimos haciendo lo correcto cuando cambiamos una sonda por otra hasta encontrar la adecuada, Esto nos aleja de considerar la vía quirúrgica y nos acerca mucho mas a seguir intentado la intubación, llameseesto  fijación o rechazo.  "
El rechazo, o la negación  no son una elección conciente , representan una reacción "normal" al stress , de ahí el rechazo a la nurse que pidió cama en CTI.
Trabajo en equipo
Las nurses por el contrario estaban plenamente concientes de lo que estaba sucediendo pero no pudieron hacer oir su opinión.Se nos enseña el respeto a nuestros superiores y a las personas de más experiencia, es un asunto de " no es tu lugar para hablar".
Sin embargo esta deferencia a los superiores se encuentra en la mayor parte de los accidentes en cualquier sitio. estas nurses..no se sentían seguras? Los médicos habían creado una atmósfera en la que no se podía hablar?
En la aviación sabemos que la opinión de todo el equipo es muy importante para mantener la conciencia situacional, el pantallazo global de lo que está sucediendo.
 En este caso los tres médicos estaban enfocados en un punto mientras que las nurses, desde afuera habían comprendido mucho mejor lo que estaba sucediendo
.Existen dos requisitos : la posibilidad  de hablar  clara e inequivocamente y la habilidad de  oir y aceptar ayuda.
Las recomendaciones inspiradas en la aviación pueden resumirse      en tres premisas
1-Tener un claro foco durante el entrenamiento y en las operaciones sobre la seguridad     
2-Trabajar bajo  operaciones previamente standarizadas que permitan que cualquiera que sea el compañero, ambos conozcan muy bien el mismo procedimiento
3-Desarrollar las habilidade técnicas y no técnicas   .Estas últimas incluyen : liderazgo,  cooperación, conciencia situacional y capacidad de decisión.
 Se estiman en el mismo valor que las competencias técnicas en los procesos de evalución de los pilotos.

Años después en octubre de 2008 , di una conferencia sobre el tema en Harrogate y al final habia una fila de gente que me quería saludar. Me emocionó reconocer  entre ellos a la ayudante de anestesia que había estado presente en la operación de Elaine.
 Piense Ud como se sentiría en su lugar
Ella y sus colegas no eran mala gente, tampoco eran malos clínicos..eran buena  gente haciendo un buen trabajo,  con la habilidades técnicas necesarias pero comportándose como los seres humanos que son y sin el beneficio de haber sido entrenados en habilidades no técnicas, se encontraron en un callejón sin salida.

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