La Dra Alison Metcalfe es Directora de los Servicios Médico Legales del Departamento de Salud de Gran Bretaña y una de sus prioridades es prevenir a los médicos de los errores que pueden producirse inadvertidamente en el ejercicio de su profesión.
Hoy vamos a compartir una de sus páginas:
"Existen riesgos ocultos para el médico cuando trata a dos tipos de pacientes
*el consultante permanente
*el paciente con una patología conocida
En ambos casos es importante recordar algunos principios
- Si el paciente reconsulta, sobre todo por tercera vez, es necesario reveer el caso.. ¿Que es lo que estoy ignorando?
- Si los síntomas no mejoran como era de esperarse de un paso atrás y piense ¿Que es lo que estoy ignorando?
- Si usted conoce bien al paciente NO asuma que los nuevos síntomas se deben a su patología preexistente hasta que haya descartado otras causas por medio de un cuidadoso examen.¿Que es lo que estoy ignorando?
Caso 1
Un hombre de 60 años sufre un traumatismo de cráneo al resbalar en el baño y golpear su cabeza contra el suelo .
De acuerdo a su esposa quedó "Knocked out" durante un par de minutos y desorientado por un rato. Consultó en el hospital mas próximo donde no se encontraron alteraciones neurológicas y fue dado de alta con recomendaciones por escrito
En las horas subsiguientes se quejó de cefaleas y falta de memoria por lo que consultó en el hospital donde habitualmente se atendía. El Dr A. ( dado que presentaba cefaleas, amnesia y una alteración inicial de la conciencia) indica una T.C.que no mostró lesiones.
El paciente es dado de alta, tranquilizandolo pero no se le dio ninguna hoja de instrucciones para llevar.
En los días siguientes presenta letargo, náuseas y episodios de vómitos por lo que vuelve a consultar al hospital.
Allí es visto por el Dr B. residente quien lee la historia previa y la TC y lo da de alta con diagnóstico de gastroenteritis viral, asegurando que sus síntomas no tienen relación con el traumatismo.
Al día siguiente está peor y reconsulta en el mismo hospital donde lo ve el Dr C.
Esta vez el paciente no menciona el traumatismo presumiendo que no guarda hospital ya que le habían asegurado repetidamente que tenia una enfermedad viral.
relación con sus síntomas y que el Dr C de todos modos tendría acceso a su historia. El Dr C indica una ecografía abdominal que es normal y lo da de alta.
En los días subsiguientes el paciente sigue sintiéndose mal, pero decide no volver al hospital
Dos semanas mas tarde visita a su medico personal presentando vómitos persistentes y debilidad en ambos miembros inferiores . Este solicita una resonancia magnética que muestra dos hematomas subdurales. Es operado de urgencia con buena evolución y sin secuelas.
En los días subsiguientes el paciente sigue sintiéndose mal, pero decide no volver al hospital
Dos semanas mas tarde visita a su medico personal presentando vómitos persistentes y debilidad en ambos miembros inferiores . Este solicita una resonancia magnética que muestra dos hematomas subdurales. Es operado de urgencia con buena evolución y sin secuelas.
La familia demanda al hospital.
Los expertos fueron críticos respecto al tratamiento recibido
1-El Dr.A debía haber dado instrucciones por escrito al alta con los síntomas que indicarían la necesidad de una reconsulta.
2- El Dr B.debería haber repetido la TC sabiendo que la producción de un hematoma intracranial es un proceso dinámico.
3- El Dr C. no realizó un examen concienzudo ni leyó la historia anterior.
El hospital llegó a un acuerdo financiero con la familia por una suma moderada
Lecciones aprendidas
- Todos los médicos deben estar atentos a las "banderas rojas" signos de peligro en los pacientes con traumatismo craneano.
- Todos los pacientes con TCE deben ser provistos con una hoja de instrucciones y alertas sobre la necesidad de volver a consultar.
- Es importante hacer una anamnesis concienzuda y verificar la información que da el paciente. Evite sacar conclusiones basado en las consultas previas
- Los pacientes pueden erróneamente creer que los médicos disponen automáticamente de toda la información que les atañe. Encargese de buscar resultados y anotaciones que pueden no haberle llegado.
- El hematoma subdural se subdiagnostica con cierta frecuencia,
Caso 2
Una paciente de 42 años sometida a cirugía biliar laparoscópica (que se había realizado sin incidentes ) relata pocos minutos antes de ser dada de alta dolor precordial, angustia y disnea.
Los síntomas habían desaparecido en unos minutos pero experimentaba ahora una sensación de claustrofobia y ansiedad por estar en el hospital. El cirujano tratante Dr A. solicitó un ECG y dijo a sus asistentes Drs C y D que controlaran el resultado, si bien el pensaba que la paciente había sufrido un ataque de pánico.Dos horas más tarde se le hizo el ECG que fue colocado en la historia clínica por la nurse. Esa misma tarde la paciente sufrió un paro cardíaco que no pudo ser revertido.El ECG solicitado y colocado en la historia mostraba muy claramente cambios isquemicos y extrasístoles.
El Dr A. admitió haber olvidado el pedido de ECG, sus asistentes Drs C y D pensaron cada uno que el otro se habría encargado de verlo
La familia reclamó y el hospital pagó una suma considerable por concepto de indemnización.
Lecciones aprendidas
- No descartar complicaciones potencialmente graves.El dolor precordial requiere un riguroso análisis, El ataque de pánico debe ser tomado en cuenta después que se descartaron otras patologías.
- La complicación no estaba directamente vinculada a la operación: el cirujano debió haber pedido consulta al internista
- El ECG si bien fue archivado por la nurse debió haber sido controlado por el ( o los médicos)
- El trabajo en equipo, la comunicación y las responsabilidades estuvieron ausentes: el Dr A debió haber indicado específicamente un responsable de controlar el ECG, dejando constancia de ello en la historia clínica.
Caso 3
Un paciente de 25 años venia siendo tratado por depresión.Sus consultas eran prologadas, discutiendo largamente sus sentimientos , el no poder trabajar y depender de sus padres.Tratado con antidepresivos era un consultante habitual del Dr A. En una oportunidad refirió dolor en el oído izquierdo pero el médico le aseguró que no teniaa importancia.Semanas mas tarde refirió que el dolor le impedía dormir, y el dr a lo atribuyó a su depresión y le restó importancia. en las semanas subsiguientes consulto múltiples médicos refiriendo el mismo dolor, que describía similar a un dolor de dientes. Fue tratado como una otitis externa, con spray de esteroides, y como otitis interna, con varios antibióticos sin mejoría. Los médicos que lo vieron atribuyeron esto a su depresión y aumentaron la dosis de antidepresivos.
En las semanas siguientes apareció congestión nasal y dolor en el cuello pero el Dr A que volvió a controlarlo lo atribuyó a la misma depresión.
Ocho meses mas tarde no podía tragar líquidos ni solidos y en el hospital donde consultó se efectúa una TC y una RM que muestran un gran tumor en la nasofaringe izquierda y base de cráneo que invade el hueso y llega a la fosa pituitaria.
Recibió radio terapia paliativa pero el diagnóstico era terminal.
El paciente reclamó contra el Dr A y recibió una compensación moderada.
Lecciones aprendidas
- Los síntomas solo se pueden atribuir a causas psicológicas después que se excluyen las causas orgánicas.
- El riesgo de soslayar patología orgánica en pacientes con problemas mentales es real.
- Una cuidadosa anamnesis y detallado examen físico son esenciales
- Los pacientes regulares que consultan frecuentemente corren el riesgo de ser etiquetados y el diagnóstico cerrado.
- Cuando aparece un nuevo síntoma no atribuirlo a la condición preexistente
- Los síntomas que no desaparecen sino que progresan deben ser investigados concienzudamente
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