lunes, 21 de febrero de 2011

Un aspecto ¿olvidado? de las vías centrales.

Una paciente de 64 años internada en CTI aquejada de múltiples patologías entre ellas insuficiencia renal aguda requirió hemodiálisis durante varios días.
Al cabo de dos semanas mejoró lo suficiente para pasar a cuidados intermedios donde pudo recibir a sus familiares sentada en un sillón.
En ese momento el residente de primer año retira el catéter colocado en la subclavia.
La nurse contempla la maniobra pero no dice nada.
Al terminar el procedimiento la paciente pierde el conocimiento, convulsiona y es intubada.A posteriori se detecta una hemiplejia izquierda y persiste con convulsiones. (Ann Int Med 2004,140: 1025-1033)
El análisis de causa raíz de este caso efectuado en el hospital detectó varias fallas

  1. Inexperiencia del residente
  2. Falta de un protocolo para extracción de catéteres
  3. Falla en la comunicación ( la nurse que vió el procedimiento no se animó a decir algo)
El primer punto cuestiona aspectos tan importantes como el entrenamiento y la supervisión de los médicos jóvenes.
¿Cómo se enseñan los procedimientos ?
¿Hay una educación explícita, formal?
¿ Se sobreentiende que se van transmitiendo "pasivamente"?

Un artículo de 1999 citado frecuentemente en la literatura (Venous air embolism from central venous catheterization : aneed for increased physician awareness, Ely EW Hite RD , Johnson MM. Bowton DL HaponikEF Crit Care Med 199 ; 27 (10) :2113.7 ) demostró que en una población de 127 médicos, si bien la mayoría colocaba al paciente en posición de Trendelemburg para colocar una via central solo el 30 % demostraba preocupación por la embolia gaseosa, y durante la maniobra de extracción del catéter esa cifra disminuia al 26 %.
Un 13 % de los médicos elevaban la cabeza durante la extracción, aumentando asi el riesgo de la embolia gaseosa.
Se realizó una intervención educativa pero al cabo de seis meses , si bien se adoptaba la posición en Trendelemburg la preocupación por la embolia gaseosa habia nuevamente desaparecido.
En una encuesta realizada en 203 hospitales de EEUU, Gran Bretaña y Nueva Zelanda se reveló que el 58 % de los residentes recibían adecuada supervisión.
El restante 42 % no recibía la misma atención atribuyendolo a la presión del tiempo y la necesidad de demostrar productividad. 
Entre la presión por la productividad y la seguridad del paciente la mayor parte de las instituciones se inclina por la primera.
A los efectos de minimizar el riesgo de estos accidentes se ha implementado un kit como el que se ve en la imagen de la izquierda

El material necesario viene acompañado de un llamativo letrero en rojo advirtiendo de la necesidad de seguir las precauciones indicadas.
 ¿Sustituye o complementa el entrenamiento?
La mayor parte de los artículos y capítulos dedicados a las vias venosas hecen hincapié en las maniobras de colocación y mantenimiento, haciendo énfasis especial en el control de las infecciones.
Las recomendaciones respecto al retiro de los catéteres no abundan, exceptuandose aquellos casos que refieren una embolia gaseosa.
Vamos a recordar algunos casos  publicados :
  • Un hombre de 67 años acaba de completar una serie de quimioterapia y se retira el catéter el día previo al alta.Se ocluye el orifico y se aplica presión por varios minutos. Minutos después el paciente se sienta en una silla, experimenta mareos, pierde el conocimiento , y fallece sin poder ser reanimado
  •  Una mujer de 65 años en postoperatorio de una cirugía abdominal a la que se retira un cateter central estando sentada experimenta paro cardiorespiratorio del que sale. Queda con un déficit neurológico.

  • Un hombre de 60 años al que se le retira el catéter de triple luz por el que había estado recibiendo alimentación parenteral escucha un chiste que le hace la enfermera quien acaba de ocluir el orificio con gasa y cinta adhesiva .Rie con ganas ,se incorpora y cae de la cama, Presenta paro cardíaco y no puede ser resucitado.

  •  Un hombre de 43 años al que se retira un cateter yugular estando acostado, pierde el conocimiento al levantarse y fallece, En la autopsia se comprueba una masa de aire que ocupa el atrio derecho.

  • Un joven de 20 años  de alta despues de una cirugía , sale del edificio para fumar un cigarrillo 30 minutos despues de habersele retirado un cateter de triple luz.. De acuerdo a los familiares inspira profundamente el humo y presenta de inmediato dolor precordial y disnea..es reingresado y se comprueba que tiene una embolia gaseosa (las imágenes que se ven mas abajo corresponden a este caso)

A continuación vamos a resumir las recomendaciones de un excelente artículo
"Preventing air embolism when removing CVC.An evidence based approach to changing practivces- "Peters Debra, Med Sur Nursing 2004

"La embolia aérea es una de las complicaciones mas graves de los catetéres venosos centrales
Su frecuencia ha sido diversamente estimada con cifras tan diversas como un caso cada 47 a un caso cada 3000. El embolismo se produce cuando la presión intratorácica es menor que la atmosférica permitiendo que el aire pase a traves de un trayecto abierto que comunique con el sistema venoso. Reir, llorar, gritar, estornudar pueden determinar que se aspiren de 10 a 15 cc de aire al sistema venoso.
El aire llega al corazón determinando un bloqueo a nivel de la válvula pulmonar lo que se traduce con sintomas y signos como mareos, pérdida del conocimiento, cianosis, distress rspiratorio presion venosa elevada y un murmullo característico conocido como rueda de molino,que es transitorio y a menudo pasa desapercibido.
la imagen de la izquierda muesta la existencia del émbolo gaseoso señalado por una flecha

Ante la sospecha de una embolia gaseosa el paciente debe colocarse en Trendelenburg, en decúbito izquierdo , administrar oxigeno y establecer el monitoreo de sus funciones vitales
Las medidas que deben tomarse al retirar el cateter deben contemplar estos pasos :
  • El paciente debe permanecer en posición supina en Trendelemburg  o si no la tolera en semi Fowler duranrte el procedimiento y entre 30 y 60 minutos más después de concluido
  • No es conveniente que en ese lapso inspire profundamente, ria o grite.
  • El paciente debe colaborar mediante la maniobra de Valsalva durante la extracción
  • El catéter debe removerse cuidadosamente aplicando presión con una gasa sobre el orificio hasta lograr la hemostasis.
  • Cubrir el orificio con gasa previa colocación de tópico desinfectante y sellarla con cinta.Puede ser necesario dar puntos de sutura si el orificio esta muy abierto.
  • La curación debe permanecer por lo menos 24 horas.
Factores que favorecen la produccion de una embolia gaseosa:
  • la rotura del catéter o el desprendimiento de sus conexiones
  • la hipovolemia
  • la inspiración
  • la existencia de un trayecto fibroso





Estas imagenes corresponden al último caso mencionado y se puede ver el trayecto fibroso relleno de aire  que se extiende desde el celular subcutáneo hasta la vena subclavia.

Easte hecho enfatiza la necesidad de colocr una curación hermética sobre el orificio de salida.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada