martes, 29 de marzo de 2011

Exámenes perdidos (tres historias y un artículo)


1 Paciente de 40 años que consulta en emergencia por fiebre, cefaleas . dolor articular y mialgias, Esta febril, P.A  13 /, pulso 128. La punción lumbar es normal Se toma muestra para hemocultivo y se administra una dosis de antibióticos i/V Horas después esta mejor y se da el alta con control con su medico de atención primaria.Dos días mas tarde llega el resultado del hemocultivo que es positivo para estreptococo   B, Desde el hospital se trató de ubicar a la paciente infructuosamente. Una semana mas tarde reingresa con una endocarditis que afectaba la válvula aortica  y que requeriría reemplazo en el futuro 
El juicio encontró responsable al médico que recibió el examen por no haber agotado los medios de ubicar a la paciente, recurriendo incluso a la policía.
Se encontró ademas una deficiente recolección de datos por parte del hospital , faltando
  •  un teléfono donde llamar en caso de urgencia  (la paciente había dejado el teléfono del trabajo de su esposo) 
  •  la dirección del medico tratante 
2-Un hombre de 67 años consulta en emergencia por mareos, cefaleas, diplopía y debilidad en el miembro superior izquierdo. Es interpretado como un AIT. e ingresado a sala en observación y para realizar una TC.Al día siguiente se sentía mejor y se le otorgó el alta después de efectuarse la TC.Esta no fue informada quedando pendiente el envío del resultado a su medico tratante. Dos semanas después el paciente fallece en su domicilio .La TC  (que nadie había visto ) mostraba un tumor cerebeloso con reciente hemorragia. El hospital tenia un sistema mixto de información (electrónico y en papel) El radiólogo había hecho el informe electrónico que nadie veía pues estaban acostumbrados a leer las notas escritas que por costumbre la mayor parte seguía haciendo. Si bien en oportunidades el radiólogo trataba  de comunicarse personalmente ante un hallazgo de esta naturaleza en esta ocasión ese mecanismo falló.
3 La Dra Elizabeth Paige,en la foto  profesora inglesa  Decana de Postgraduados de Londres cuenta en el libro Medical Error (publicación dedicada a los medios jóvenes y residentes) un error de esta naturaleza que cometió 
"Cuando era consultante en reumatología ingresé  a una paciente con fibromiositis. Como esta enfermedad suele asociarse con tumores malignos pedí un relevamiento completo que incluía una RX de tórax.El hospital necesitaba camas y ella fue enviada a otra sala donde la vi antes del alta La RX no estaba en la historia,perdida en algún punto del  traslado . Dos semanas mas tarde la controlé en policlínica pero no recordé la RX. Dos meses mas tarde veo el sobre, aun cerrado de la RX que mostraba un gran tumor de pulmón. En la H Clinica no habia ningún informe agregado de la RX como era habitual.
Fue totalmente mi responsabilidad no haber tenido presente el examen que había solicitado.

Recientemente se publicó un artículo muy interesante que vamos a resumir pero que se puede leer integro en esta dirección .http://qualitysafety.bmj.com/content/20/2/194.full

Las implicaciones para la seguridad que tienen los resultados de los exámenes perdidos en los pacientes hospitalizados(Callen J; Georghiu A, Li J   Westbrook J )
Introducción
La Alianza para la Seguridad del Paciente de la OMS identificó como uno de los mayores responsables de fallas en la atención al pobre seguimiento de los exámenes solicitados.Esto se traduce en una atención subóptima y puede determinar complicaciones médico legales.Los médicos son conscientes de que los sistemas  no son prefectos y el seguimiento de estudios radiológicos o de laboratorio son complejos. Comprenden múltiples pasos entre médicos, nurses ,laboratorios, archivos  empleando una combinación de sistemas de comunicación escrita, telefónica  o electrónica dentro de diferentes políticas y procedimientos.
Este articulo analiza los resultados de 12 trabajos sobre el tema que cumplían los requisitos necesarios para su inclusión,
 En los pacientes internados las cifras varían de acuerdo a los artículos citados  entre1 % y  22.9 % respecto al total de exámenes y entre el 20 y el 60 % cuando se considera el tipo de test. se evaluaron exámenes urgentes, críticos y radiológicos
Entre loe exámenes que no fueron vistos se encuentran casos de enfermedades malignas, hipo e hipertiroidismo, osteoporosis,resultados bacteriológicos que implicaban un cambio de antibiótico y un resultado positivo de Helicobacter Pylori  El  20 %  de los  resultados radiológicos no fueron vistos por el médico que los solicitó.(informe electrónico)
Cuando el paciente esta de alta 
Roy y col encontraron que sobre un total de 1095 pacientes 41 % tenían exámenes pendientes (2033 en total) de los cuales 191 eran patológicos. Una encuesta a los médicos responsables (155, respondieron 105) reconocieron que no estaban al tanto de  65  resultados, 24 de los cuales hubieran requerido acción urgente.
:http://annals.org/content/143/2/121
Otros autores encontraron que
  •  en un período de 6 meses el 28 % de los exámenes bioquímicos solicitados urgentes nunca fueron vistos, 
  • y el 15  % de los estudios solicitados en un periodo de 2 meses no fueron vistos por la nurse ni el médico
  • 1 % de estudios radiológicos (4 pacientes 9 no fueron notificados de lesiones malignas
En la emergencia
Un estudio efectuado sobre reclamos legales por malpraxis en  la emergencia encontró que el 16,5 % de los juicios  por error diagnóstico  ( 79 sobre 122 )se debían a una falla en la cadena de transmisión de los exámenes.
  • Radiología 5,6 %
  • Bioquímica 44.7 %
  • Microbiología hasta 73 %
Las consecuencias de estas fallas fueron varias. desde la ausencia de daño , la infección por Chlamydia, tratamiento inadecuado o ausente de antibióticos, diagnóstico tardío de cáncer y muerte
Los traslados de los pacientes de un sitio a otro, de la emergencia  a sala y de una sala a otra  aumentan las posibilidades de error.

Todo esto implica la necesidad de establecer sistemas sólidos de comunicación entre los distintos proveedores, cosa que en un futuro puede estar facilitada por la historia electrónica del paciente.-

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