miércoles, 3 de agosto de 2011

Comentarios ¿ politicamente incorrectos ? sobre SBAR y ACR


Breve referencia histórica
Desde el inicio del movimiento para la seguridad del paciente  se vienen proponiendo diversas herramientas  con el fin de  analizar y prevenir los hechos adversos.
No basta con registrar su incidencia es necesario  determinar porqué se producen  
 Lucian Leape, el mayor exponente en este tema refiere que no encontraba la respuesta  hasta que una bibliotecaria le sugirió que buscara en otras ramas del conocimiento mas allá de la medicina.
Entre los años 70 y 90  años el mundo industrializado asistía a una serie de catástrofes que se producían en las centrales nucleares, en las plantas de industrias químicas,  la aviación,  los viajes al espacio. Esto motivó que se estudiaran muy seriamente las causas que provocaban estas fallas.  En Dinamarca, que consideraba la posibilidad de construir una planta de energía atómica como las existentes en Alemania y Suecia  se  encomendó a Eric Holnagell la investigación sobre posibles errores y riesgos,  mientras que otros científicos como Rasmussen y James Reason elaboraban sus hipótesis. 
Descubrir la causa de los accidentes no era una novedad, varias décadas atrás un experto en seguros había diseñado un modelo explicativo que aun hoy día se presenta como  válido : el triángulo de Heimirich
La influencia de estos analistas, en su mayoría psicólogos industriales fue tan fuerte que en el año 2000 el movimiento para la seguridad del paciente tomó como modelo  a las llamadas industrias altamente confiables,  sobre todo a la aviación.
De esta industria tomó varios elementos : el reporte obligatorio de errores, la check list. el briefing el CRM y también  se tomaron  herramientas empleadas en  el ejército y en otras industrias: SBAR ,Análisis de Causa Raíz (ACR) ,el Análisis de Modo de Fallos  
El problema es que la medicina NO es una industria y no vamos a extendernos sobre este hecho que en verdad no requiere demasiada explicación pero se sigue insistiendo en la adopción de herramientas que han dado resultado en otras áreas.
SBAR
Ha cobrado gran empuje en las organizaciones que promueven la seguridad del paciente
Hay que recordar que muchas de ellas no están totalmente integradas por médicos, en general  están en minoría frente a ejecutivos de marketing, ingenieros , pilotos, astronautas,contadores, administradores etc .
SBAR es un sistema de comunicaciones que fue empleado primitivamente por los submarinos nucleares norteamericanos y re actualizado por una compañía de asistencia médica  aseguradora norteamericana Kaiser Permanente
El objetivo aparente era  precisar como se efectuaba la comunicación a un médico cuando era requerido para atender a un paciente.
Muy frecuentemente el médico( que no había acudido en tiempo y forma) refería que cierta información vital no se le había aportado, incluso no podía identificar a quien lo había llamado.
Posiblemente los diálogos serían de este tipo
_Me dijo que había vomitado, pero que ahora estaba durmiendo
´_La enfermera sostiene que le dijo que había vomitado sangre
-No recuerdo nada de eso---
SBAR propone una forma de comunicación ideal:
 S (por situación)
Buenas noches, le habla la nurse  R. L: del Servicio de Medicina A para comunicarle que la paciente J. L .del anexo B  la habitación 123  cama 109  ha sufrido una caída por lo que en este momento se encuentra sin conocimiento, con una pequeña herida cortante en la región frontal
B (Background,antecedentes)
Esta señora ingresó para ser evaluada del punto de vista cardiovascular ya que fue operada por una valvulopatía meses atrás. Actualmente está heparinizada
A (assement evaluación)
No tiene conocimiento y apenas responde a estímulos, presenta palidez cutánea, la PA es de 12/80 el pulso de 90 pm la herida cortante sangra apenas, no tiene otros hematomas visibles y no hay evidencias de fractura en los miembros superiores o inferiores
R ( recomendaciones) La Sra esta heparinizada, pienso que puede haber hecho una hemorragia cerebral. El tomógrafo está funcionando  ¿Quiere que le vaya pidiendo el examen?
 ¿Hay quien  pueda oponerse a tan interesante mecanismo?
Primero y mas importante motivo de oposición :si el médico es llamado para ver a un paciente, sea que esté de guardia o se trate de un paciente bajo tratamiento lo único que debe hacer es ir a verlo con la  mayor rapidez .El que nos llamó  quiere, necesita que nosotros veamos al paciente. Así de simple.
En segundo lugar: en el mundo real quien nos llama no sabe o no puede darnos la información
-Si, habla la enfermera : Ud tiene un llamado en puerta. No .el doctor no puede hablar con Ud porque  está muy ocupado con un paciente asmático y la puerta es un caos,  es un llamado del medico de radio... a ver? Que dice? Fosa ilíaca derecha  me parece
En tercer lugar: el que nos da la información, aún usando SBAR  puede cometer errores. En el caso que pusimos como ejemplo la atenta nurse pudo no haberse dado cuenta que la paciente era una diabética, que esa noche rechazó la cena y la caída se produjo por una crisis hipoglicémica.
Todos nosotros tenemos experiencias en la que la información que nos transmiten incluso cuando se trata de  un colega no corresponde a lo que encontramos. 
Algunas veces nosotros mismos tenemos dificultades para interpretar los síntomas del paciente  :no podemos pedir una historia perfecta..
Es de especial cuidado la frase: no te apures, no es nada importante,
  •  Una molestia en el testículo  (porque lo picó un mosquito  o sufrió un traumatismo ) debe leerse como Cuidado : posible torsión
  • Un traumatismo de abdomen : bien coloreado, bien perfundido, tiene una ecografia sin hemoperitoneo, higado y bazo normales, orinas claras, está dolorido pero debe ser muscular ( rotura de viscera hueca)
Lo que queremos decir es que el relato mas completo en apariencia puede no ser exacto:quien nos llama no es especialista, por eso nos llama.

( 14 años, operado para corregir un pectus excavado) falleció desangrado  a causa de una ulcera gástrica provocada por el medicación calmante porque ni los residentes ni enfermería osaban llamar al consultante. 
En este caso si lo hubieren llamado el SBAR  hubiese sido  posiblemente así
 Dice estar muy dolorido y la madre es insoportable, las enfermeras ya no saben que hacer con ella. Lo acabo de ver y tiene una moderada distensión abdominal que parecen ser gases. La RX de control es normal, no hay neumotórax y la barras están correctamente colocadas. Le indique una sonda rectal y un enema evacuador.

En suma: cualquiera que sea el mensaje que recibimos hay una única manera de hacer las cosas correctamente: ir a ver el paciente, evaluarlo con la mente  "fresca " y tomar nuestras decisiones basadas en los datos que recogemos con una historia bien hecha y un examen minucioso 

Análisis de causa raíz es una herramienta sumamente valiosa, también importada de otras industrias que propone el estudio retrospectivo de un hecho adverso. generalmente se emplea cuando ocurre un  hecho centinela  ( el que determina muerte o incapacidades permanentes) Empleado inicialmente  en los países anglosajones Canadá EEUU y Gran Bretaña es un proceso que requiere la asistencia de un experto en Análisis de Causa Raíz
Se diferencia de una investigación ya que en esta  se busca sobre todo definir responsabilidades y llegar a una conclusión mientras que el ACR no tiene un fin punitivo sino que pretende llegar a lo que subyace detrás del evento critico.
Tuve oportunidad de leer un ACR llevado a cabo en Canadá y es de destacar que la lectura del informe final es tan fluida e interesante como la mejor novela de suspenso : como van apareciendo factores contribuyentes, como se llega a la causa raíz y ademas como aparecen elementos que no se habían tomado en cuenta.
 ¿Cual es el problema entonces?  ¿Falta de capacitación para llevarlo a cabo? Falta de tiempo? El hecho es que no se practica todas las veces que se debería  y además como han  manifestado los expertos que son llamados a asesorar el procedimiento:cuando se llega a determinado nivel el análisis se suspende por indicación de los mismos que lo solicitaron. (Esto no es exclusivo de la medicina, se ha dado en otras empresas )
.No existe el deseo de profundizar cuando se percibe una amenaza al status quo o se tocan intereses poderosos.
La foto que aparece mas arriba corresponde a un grupo de familiares de pacientes que sufrieron muy graves , escandalosos perjuicios en su atención en un hospital  de Gran Bretaña. Durante cuatro años se registraron cifras muy altas de mortalidad que nunca fueron investigadas. Cuando finalmente se llevó a cabo la investigación aparecieron datos sobre hechos gravísimos que nunca se habían analizado.No es el único hospital de Gran bretaña que ha sufrido estos problemas.

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