¿Se cumplen las reglas ? Parte I

Una de las medidas mas populares para mejorar la seguridad del paciente  es la adopción de reglas, protocolos , checklists, guías clínicas...
Las reglas son esenciales para desarrollar un sistema y continúan creciendo rápidamente, pero los resultados (excepto casos puntuales) no han sido los esperados ya que el número de hechos adversos en situaciones presuntamente reguladas sigue sin disminuir 

Nuestra visión de la seguridad como un mundo ideal de reglas y  claros procedimientos no es real.Las barreras formadas por estas reglas suelen ser muy frágiles y muchas veces no resisten diversas situaciones sobre todo si los fundamentos e instrumentación de las reglas presentan puntos controversiales.
Algunos ejemplos: 
* No se han reducido de manera significativa los hechos adversos  en cirugía a partir de la aparición de la check list como lo han  comunicado numerosas publicaciones, hecho que está representado en las gráficas proporcionadas por la Joint Commission.
*En febrero de 2010 la prensa británica reveló la existencia de un informe del Departamento de Salud donde se denunciaba que la mayor parte de los hospitales de Inglaterra no cumplía con las reglas indicadas por la NPSA para prevenir accidentes : 53 recomendaciones que incluían cuidados en  la administración de drogas,en la cirugía y  en otros  diversos procedimientos.El Ministro de Salud se preguntaba "¿Que sentido tiene desarrollar estos sistemas si no se les presta atención?
Se encontró que:

• 104 hospitales no habían implementado medidas para el uso seguro de inyectables,medidas que se habían recomendado después de la muerte de 25 pacientes y lesiones graves en otros 28 en los 18 meses previos
• 25 organizaciones no  habían tomado las medidas recomendadas para evitar la caída de los pacientes de las camas. El alerta se se había instituído después que 11 pacientes habían muerto y 99  había sufrido daño grave. 
• 81 hospitales y otras instituciones no habían tomado las precauciones necesarias para evitar problemas con la administración de opiáceos
• 10 trusts( conglomerado de instituciones) no habían tomado las precauciones para evitar el incorrecto posicionamiento de las sondas nasogástricas.
• 50 trusts no habían seguido las recomendaciones para el correcto lavado de manos
• 119 trusts no seguían las recomendaciones para la correcta identificación de los pacientes( el número adjudicado por la NHS )

*En octubre de este año el Harbor-UCLA Medical Center fue encontrado en falta por las condiciones de higiene de las salas de operaciones: no solo la infraestructura presentaba deficiencias sino que se observó que el personal no se lavaba las manos de acuerdo a la política establecida. En ese mismo hospital se registró el caso de un paciente que por error sufrió una prostatectomia...

Dr René Amalberti

Las prácticas inseguras pueden estar desde el inicio en una organización que no ha instrumentado una política de seguridad pero se encuentra también  después que se ha implantado una guía de procedimientos.Este fenómeno se conoce como normalización de las desviaciones, término que acuñó Diane Vaugham al analizar las fallas que concluyeron con el desastre del Challenger.
Amalberti las llama Border line Tolerated Conditions of Use y  no son conductas aisladas, individuales sino que suelen estar integradas a la cultura organizacional, toleradas porque redundan en un beneficio inmediato (rapidez, economía) para el trabajador y el sistema.
Son aceptadas implícita y a veces explícitamente por las jerarquías más próximas y uno de los factores que fomentan su erosión es el bajo grado de adherencia del staff superior. Vease la carta enviada por un anestesista inglés a su compañía de seguros (Hurry hurry) preocupado porque la necesidad de cumplir con el numero de intervenciones programadas le impedía cumplir con los pasos establecidos en la check list...
AI ser ejercidas regularmente con pocos hechos adversos se siguen practicando regularmente.
Cuando las conductas se hacen  "normales" pierden su significado como alertas de un posible peligro; historias clínicas en un cajón equivocado, mala comunicación entre el equipo de salud,pacientes ignorantes de aspectos fundamentales de su cuidado etc.

Algunas de las causas por las que no se cumplen las reglas:

Falla en establecer las condiciones necesarias para su cumplimiento :piletas mal ubicadas que dificultan el acceso para el lavado de manos .En la foto se ve que la pileta esta detrás de las bombas de infusión  

 No tienen una evidencia fundada : el personal suele considerarlas un trabajo extra e innecesario, y si el no cumplirlas no provoca un hecho adverso inmediato son fácilmente dejadas de lado.

Presión del trabajo y otras prioridades: La nurse encargada de ingresar a los pacientes para cirugía coordinada puede preguntarles el peso en lugar de pesarlos debido a la presión del tiempo, la falta de auxiliares, el uso de una balanza poco adecuada  etc

Conflicto con otras demandas : la indicación de controlar Rx la posición de la sonda nasogástrica se ha visto dificultada por la disponibilidad de los técnicos de radiología y varios pacientes debieron esperar mas de 24 horas para poder ser alimentados por esa vía

Medidas que no cumplían con el objetivo:como el dispensador automático de medicamentos. Teóricamente debía evitar la administración  de drogas al paciente equivocado  pero no disminuyó los accidentes ya que las enfermeras llevaban varios medicamentos a la vez para no tener que ir cada vez al dispensador.

 Sugerimos la lectura de un artículo de reciente aparición,

-Systematic review of safety checklists for use by medical care teams in acute hospital settings -limited evidence of effectiveness 

 http://www.biomedcentral.com/1472-6963/11/211