lunes, 13 de agosto de 2012

¿Sabemos reconocer lo que nos falta saber? PUNS y DENS

Un artículo publicado en el BMJ  (BMJ Learning on line) nos hace esta inquietante pregunta ¿Sabemos reconocer lo que nos falta saber?  cuya respuesta, en el módulo correspondiente, transcribimos.
El aprendizaje continuo es una necesidad , una parte esencial de la profesión médica. , pero es más fácil identificar lo que deseamos  que lo que necesitamos aprender.
Existen  varias maneras de identificar esas necesidades y herramientas adecuadas a cada situación y necesidad.
Si bien esto se puede implementar a nivel organizacional como en la elaboración de un  currículo, el artículo se refiere a las necesidades individuales.
Todos aprendemos de diferentes maneras: al  leer revistas, trabajos de investigación, guías clínicas o al  asistir a cursos pero la evidencia sugiere que el aprendizaje produce un cambio en el ejercicio de la profesión cuando :
  • La persona ha realizado una evaluación de sus necesidades
  • La educación está vinculada al ejercicio profesional
  • Hay un incentivo personal para el aprendizaje
  • Existe un refuerzo de lo aprendido
Es importante recordar que la evaluación de las necesidades de aprendizaje es diferente de la evaluación del desempeño ya que este se mide de acuerdo a estandares y criterios externos y la evaluación de las necesidades de aprendizaje es un proceso mas reflexivo e informal.Puede ser difícil saber seleccionar los temas para una educación permanente ya  hay muchas publicaciones, cursos ,conferencias sobre diversos temas- Por otra parte es mas tentador leer acerca de temas que nos interesan y sobre los que sabemos algo. 
En realidad no cambiamos demasiado después de oír especialistas..cada individuo es diferente , y somos sensibles a diferentes estímulos que inspiren el deseo de aprender, porque tenemos diferentes estilos de aprendizaje, necesidades y estamos en diferentes etapas del conocimiento.

Métodos
Un método muy popular en Gran Bretaña fue ideado por el Dr Richard Eve (1953-2011) que consiste en identificar las necesidades no satisfechas del paciente(Patient Unmet Needs-PUN)) y las necesidades de educación del médico Doctors Educational Needs- DEN) 
Se emplea corrientemente en los países de habla inglesa y mas recientemente se ha divulgado en España  y Argentina.
 Si bien es de aplicación universal se enfatiza su empleo en las áreas de atención primaria  basado en la premisa de que el área  de conocimiento allí  se basa en la consulta. 

Esta técnica permite identificar las necesidades de formación a partir de la interacción con los pacientes..

El paso mas importante es identificar el PUN
Después de una consulta debemos preguntarnos si cumplimos las expectativas del paciente: es necesario separar los deseos del paciente de sus necesidades. 
Por ejemplo: si solicitan un analgésico por cefaleas es necesario descartar síntomas de una depresión
Se debe estar atento al desarrollo de la entrevista y preguntarnos si realmente quedamos satisfechos con nuestro desempeño, si no hemos dudado ante la indicación de un fármaco, si algo " no cierrra"
Puede ser difícil reconocer que no hemos cubierto las expectativas del paciente y se debe analizar si la falla estuvo en alguna de estas  áreas.
1-Conocimiento clínico: Falta de conocimiento de un tema en particular-por ejemplo: 
  • Un trabajador rural que tiene un criadero de cerdos pregunta si puede contagiar la gripe H1N1 que presenta a sus animales
  • -Un paciente con ulcera péptica ha oído hablar de la triple medicación y la solicita.El medico sabe que hay varios regímenes..habrá dado el mejor? debió haber solicitado una gastroscopia primero? hay algún test seguro para detectar el helicobacter ?
  • Un paciente trae a la consulta el resultado de exámenes solicitados por otro médico, entre ellos esta el resultado positivo de anticuerpos anti Ro..y  no sabe lo que eso significa- El paciente además refiere dolor en las articulaciones que no mejoran con analgésicos..no hay proceso inflamatorio evidente..que hace Ud ?
2-Habilidades
  • La madre de un niño portador de una gastrostomia consulta porque la sonda se salió. El médico no está seguro de como debe recolocarla.
3 Actitudes
  • Un hombre joven llega a la consulta arrasado en lágrimas porque es hostigado en su trabajo. Usted no siente simpatía ante esa muestra de debilidad y está deseando que se vaya de la consulta...
  • La madre y la abuela de un niño llegan juntas a la consulta y al poco rato entablan una discusión sobre el cuidado del niño que parece no acabar..usted no sabe como solucionar ese conflicto
4-Conocimiento no clínico
  • Como referir a servicios sociales
  • Manejarse con la historia electrónica
  • Derivación a especialistas

 Para identificar los PUNS es necesario reflexionar después de cada consulta, ser honesto con uno mismo. Se recomienda llevar un registro de los PUNs cada semana.
El objetivo es identificar una necesidad formativa
Si se encuentra que no cumplimos con el PUN los pasos siguientes consisten en identificar el área en que se falló: conocimiento clínico, no clínico, habilidades o actitudes.Para solucionarlo caben varias posibilidades. tomar un curso, aprender o mejorar habilidades técnicas, o reflexionar sobre actitudes
Aprender con PUN selecciona áreas de debilidad y tiene ventajas como ser fácil, barato, relevante al trabajo cotidiano ,identifica las necesidades de educación y entrenamiento y mejora sus habilidades.
Una alternativa sugerida por Margaret Atwood y Robin While es registrar un momento particularmente significativo  para analizarlo (sticky moments)
Este ejercicio deber ser hecho cada semana, y la pregunta que el médico debe hacerse después de cada consulta es  
  •  ¿Podría haberlo hecho mejor?
  •  ¿Logré satisfacer las necesidades del paciente?
El segundo punto es saber como podemos llenar esa necesidad, estudiando, preguntando a un colega entrenamiento especifico, etc.
También es útil para determinar otras necesidades del paciente que no dependen directamente del médico sino del entorno: demora en recibir exámenes, problemas con el registro de citas, etc.
En suma: este método tiene la ventaja de señalar en el trabajo cotidiano cuales son nuestras fallas ,e indicarnos que necesidad educativa tenemos que solucionar. A diferencia la asistencia  de simposios o conferencias sobre diversos tópicos esto nos señala lo que necesitamos poner al día en el trabajo cotidiano.
Tiene la desventaja de ser un método subjetivo y depender de la voluntad  individual de optimizar el desempeño profesional.Se ha adaptado también en la enseñanza, agregándolo al portafolio de los estudiantes, que deben anotar en cada visita a sala las necesidades educativas que perciben.
Ejemplo (  Dr Chris Barry) sobre motivos frecuentes de consulta.
MC_ llanto, cólico infantil.
PUN: (Necesidades no satisfechas del paciente) del paciente)Una madre angustiada llega a la consulta con su hijo de dos meses: no ha dejado de llorar, en la ultima semana llora y llora y no logro calmarlo.El médico que lo vio antes me dijo que tenía cólicos pero usted tiene que darme algo para que deje de llorar...

DEN (Necesidades educativas del médico)

  • Excluir patologías como una hernia atascada, enfermedad de Hirschsprung, oclusión intestinal
  • Cual es la prevalencia y el pronóstico del cólico en la infancia?
  • Algunos niños están mas expuestos que otros?
  • Como se trata?
Respuestas:
El cólico intestinal se presenta en uno cada 5 niños,sin distinción de sexos y comienza en las primeras semanas de la vida, dura entre tres o cuatro meses y desparece a los seis meses.No hay una causa conocida si bien se invoca la alimentación artificial,la tensión familiar, alergia a la leche de vaca,dieta materna que incluye mucho cafe, te o alimentos picantes, cigarrillos pero no hay una causa clara bien determinada,
Es frecuente que familiares y amigos propongan cambio de alimentos o remedios caseros,pero no hay un tratamiento que realmente funcione
En este caso Ud tiene una madre angustiada, que probablemente se siente deprimida, o culpable de no saber calmar al niño.
Puede aconsejarle un baño tibio( lo que le da a los padres algo que hacer..) y confirmarles que el cólico es pasajero y no es una enfermedad grave.

Otra manera de identificar las fallas en el desempeño se procesa mediante:

2-Análisis de un hecho significativo
Representa una manera de reflexionar sobre las causas y el impacto de un hecho (negativo o positivo) de un hecho poco frecuente en su desempeño profesional.
Puede tratarse de un error diagnóstico,la queja de un paciente, una muerte inesperada...

En estos casos el análisis esta a cargo del departamento y se procesa en tres partes:
  • Identificar y documentar el incidente. que fue lo que sucedió, como afectó al paciente, al medico y a la consulta, 
  • como se podía haber evitado y 
  • como se hará en el futuro para evitar que se repita.
Finalmente: que falla en nuestro conocimiento o en nuestras habilidades nos ha demostrado este análisis que debemos mejorar? 

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