Adherencia terapéutica y hospitalizaciones evitables.

Se considera como falta de adherencia terapéutica actitudes que van desde no cumplir con indicaciones como el reposo, la limitación de actividades, la realización de exámenes, interconsultas, régimen dietético, ejercicios recomendados , y finalmente  no tomar los  medicamentos en la forma establecida  llegando al abandono total o parcial del tratamiento.
De todos los factores mencionados mas arriba nos referiremos  en este momento  a los problemas derivados de la falta de adherencia a los medicamentos que actualmente se  considera una de las causas mas importantes de hospitalizaciones evitables.
Esto se da  especialmente  en pacientes con enfermedades crónicas:  diabetes,  insuficiencia cardíaca , hipertensión y niveles altos de colesterol. 
En una población que tiene alto número de adultos mayores , portadores en su mayoría de enfermedades crónicas estas cifras son  más que importantes ya que el mayor número de hospitalizaciones significa costos mas elevados  amen de la reducción de recursos disponibles en un momento dado..

De todas los ingresos  vinculados a la  medicación en EEUU entre el 33 y el 69% se deben al abandono del tratamiento lo que representa un costo de 100 billones al año  (un 13 % del total del gasto en salud.)

Se ha demostrado que solo un tercio de la población sigue correctamente la indicación, otro tercio la incumple por varias causas y un tercio la abandona por elección.

Algunas cifras

•  14 y el 21 % no retira la medicación
• 12 a 20 % toma la medicación de otra persona
• 60% de los pacientes no puede nombrar toda la medicación que recibe
• 30 a 50 % no sigue las instrucciones

la falta de adherencia al tratamiento se ve también  en pacientes agudos

• En tratamiento antibiótico de corta duración  entre el 30y el 50 % lo abandona apenas mejoran los síntomas

En los pacientes crónicos la deserción llega en cifras globales al 50 %.Esto representa un riesgo mayor de complicaciones en pacientes con diabetes, hipertensión, insuficiencia cardíaca,asma.

En una población de pacientes con insuficiencia coronaria el seguimiento mostró que a los seis meses de iniciado el tratamiento el 25 % lo había abandonado ,otro estudio con pacientes que estaban recibiendo estatinas encontró que a los seis meses la adherencia había bajado del 80 al 56 %.

 Una de las mas importantes causas relacionadas con la discontinuidad del tratamiento es 
1- El factor económico : gastos de transporte, pago de órdenes y tickets, escasa cantidad de los medicamentos dispensados. En los pacientes que carecen de cobertura el gasto  puede significar una mayor erogación. 
En el análisis de causas de hospitalizaciones evitables se encontró que la mayoria de los pacientes con afecciones crónicas que no podían acceder al seguro tenían mayor incidencia de complicaciones por carecer de medicación . 
De la misma manera se asocia el domicilio del paciente con la mayor o menor dificultad para acceder a la farmacia. 

2  El paciente sufre una enfermedad crónica que determina gran frustración.

Algunas patologías no permiten llevar una calidad de vida medianamente satisfactoria por lo que la medicación que no alcanza a resolver los síntomas es vista como una carga adicional.Por otra parte si la medicación produce efectos secundarios  puede llevar a la conclusión de que no solo no mejora sino que empeora la enfermedad.

3- El paciente no comprende la gravedad de su estado.

Al no presentar dolor, impotencia funcional u otro síntoma igualmente llamativo los pacientes pueden pensar que su estado no requiere medicación permanente : no tengo síntomas estoy curado.

4-Polifarmacia

La necesidad de tomar varios medicamentos y en diferentes momentos del día suele ocasionar problemas, sobre todo a los pacientes añosos o con dificultades cognitivas.

5. Efectos secundarios. El paciente puede sentir que los efectos secundarios son mas fuertes o menos tolerables que los beneficios.

6-El  tratamiento es demasiado complejo o requiere abstinencia de alimentos o bebidas que pueden interactuar.

7. Factores culturales, familiares , religiosos

¿Como determinar la falta de adherencia terapéutica antes de que se produzca una complicación? exceptuando  el hecho de que el paciente no mejora, es difícil saber si las indicaciones se cumplen correctamente.
Los pacientes suelen tomar la medicación correctamente cinco días antes de la consulta y cinco días después, un fenómeno conocido como adhesión al consultorio .
Como los pacientes suelen sentirse intimidados ante el médico generalmente manifiestan que están cumpliendo adecuadamente con el tratamiento, se sugiere que el abordaje del tema se haga de una manera mas comprensiva, con preguntas tales como. Se que el tratamiento es complicado..con tantas pastillas para tomar..Como lo está llevando? se ha olvidado alguna vez?

Los tres pilares para lograr adherencia terapéutica

1- Educación del paciente

El término alfabetismo sanitario (health literacy) se refiere a la capacidad del individuo de recibir, procesar y comprender la información básica necesaria para seguir las instrucciones del medico y tomar decisiones acerca de su salud
´Muchas veces 

• El paciente no entiende las instrucciones. Aun los pacientes mas inteligentes suelen recordar poco las recomendaciones orales, sea por tensión o intimidación,y este problema es mayor si agregamos dificultades  auditivas, cognitivas o culturales 
• No entiende la razón de la medicación

El consentimiento informado que se practica ante procedimientos invasivos y ante algunos tratamientos médicos  debería ser aplicado en la prescripción medicamentosa, explicando al paciente el porque y como debe tomar la medicación e instruir  a los pacientes sobre   efectos secundarios  

Insume mas tiempo del que se dispone habitualmente en las consultas pero genera un compromiso mayor.También se recomienda disponer de material educativo,folletos, videos,  acerca de la enfermedad y  la manera en que actúan los fármacos.

Se aconseja monitorear la evolución por medio de visitas o llamadas telefónicas.
Obviamente el problema se complica cuando el paciente recibe  medicación indicada por varios especialistas: el proceso de reconciliación medicamentosa juega un papel de primer orden 

2-Simplificar el régimen medicamentoso
En la medida de lo posible reducir el numero de comprimidos, hay una clara relación inversa entre el número de medicamentos al cabo del día y la adherencia al tratamiento.
3. Abaratar el costo del medicamento
Implica hacerlo accesible en términos de tiempo y dinero. Las compañías de seguros de EEUU se han dado cuenta que es mas barato invertir en medicación que tratar las complicaciones que determinan ingresos al hospital-
Hay incluso actualmente campañas publicas exhortando a la población a no descuidar su tratamiento como se puede ver en el afiche adjunto.
Mayor información en los artículos siguientes 

1-Osterberg L, Blaschke T. Adherence to medication. N Engl J Med. 2005 Aug 4;353(5):487-
2-Thinking Outside the PillboxA System-wide Approach to Improving Patient Medication Adherence for Chronic DiseaseA NEHI Research Brief – August 2009Research Brief: Improving Patient Medication Adherence for Chronic Disease
3-Medication Adherence Leads To LowerHealth Care Use And Costs DespiteIncreased Drug Spending
M. Christopher Roebuck1,*, Joshua N. Liberman2,
Marin Gemmill-Toyama3 and Troyen A. Brennan4Health Aff January 2011 vol. 30 no. 1 91-99