sábado, 15 de febrero de 2014

Distress moral--cuando no se hace lo que sentimos que debe hacerse Primera parte


Distress moral en la salud y organizaciones patológicas

Este tema lo vamos a tratar en tres segmentos para no ofrecer una lectura muy prolongada,

*Concepto de distress moral -y su presencia en el personal de enfermeria

*Distress moral en el médico y en el estudiante de medicina
*Organizaciones patológicas


Comenzaremos señalando que la palabra distress no tiene una traducción exacta en nuestro idioma: el diccionario nos ofrece términos como  dolor ,angustia, aflicción, miseria, fatiga...de modo que podemos por lo menos  intuir de que se trata.

El   término distress moral apareció en 1984 en el libro   Nursing Practice: the Ethical Issues escrito por  el autor norteamericano  A.Jameton  (PH en Psicología y Filosofía ) y desde ese entonces es motivo de frecuentes publicaciones en la literatura anglosajona.
Consiste en el fenómeno( hoy definido como disociación cognitiva y emocional) producido por la incapacidad del agente para actuar de acuerdo a sus convicciones y obligaciones  morales debido a  factores externos , sean  las condiciones del medioambiente o las autoridades

En otras palabras se sabe lo que hay que hacer pero no se puede.

Este concepto no se ha extendido a otras áreas del quehacer humano ,no he encontrado referencias de moral distress en la educación, en la política...parece ser que hasta ahora esta circunscripto al area de la salud.

Ha sido largamente debatido en el ámbito de la enfermería  y posteriormente ha llegado al cuerpo médico y a los   estudiantes de medicina.

Lo primero que uno se pregunta es que clase de dilemas debe soportar el personal de enfermería..

¿Qué decisiones reñidas con las convicciones morales se desarrollan en el ámbito de la salud?

En primer lugar:

1-La desconexión entre la educación recibida y el mundo real donde los compromisos entre lo que hay que hacer y lo que se puede hacer son permanentes.

Muchas veces lo que el médico indica no es posible por carencias u órdenes      institucionales preocupadas por el impacto financiero de las medidas tomadas.

La atención médica gerenciada-que afecta a todo el personal sanitario determina que muchas de las decisiones que afectan a los pacientes son dictadas por las corporaciones de asistencia médica que estan  mas preocupadas por la parte economica que por las necesidades de los pacientes

 *Usamos material desechable reesterilizado...

*No puedo cambiar de ropa a un paciente que mojo la cama porque ...no hay

*La falta de personal que implica mas riesgo de cometer errores: "estoy sola para distribuir la medicación a toda una sala.."

2-Tener que trabajar con personal medico o de enfermeria que considera incompetente:

*El residente insistía en hacer una  punción lumbar a un lactante y no sabía como 

*El cirujano con el que trabajaba no hacia anestesia local en algunos  procedimientos porque decía que no valía la pena o que no iba a prender

*El médico de guardia no venía a ver los enfermos cuando lo solicitábamos

* Entra a trabajar gente sin la menor experiencia

3-Estar en desacuerdo con indicaciones de los médicos u otros técnicos y no ser escuchados

* Pedidos innecesarios de examenes a pacientes 
( con lo dificl que es extraer sangre a este paciente..porque repiten estos tests si después no los miran...

*Por qué que no le dicen la verdad a los familiares....

+Por que siguen indicando via venosa cuando ya puede tomar por boca...

En estos casos no hay comunicación :la enfermera no plantea su inquietud o no es oida.

3-Encuestas y cuestionarios   efectuadas en diversas instituciones. y adaptadas a cada área de trabajo (Ethical Conflict in Nursing Questionaire Critical Care Version) por ejemplo reafirman que la mayor parte de los conflictos morales se dan en estas circunstancias sobre todo cuando el lugar de trabajo esta en un area crítica CTI, area de quemados etc.
  • Encarnizamiento terapéutico, sea por decisión de los familiares o del staff médico ( examanes y procedimientos invasivos y dolorosos, con o sin el consentimiento del paciente o familiares
  • Ser desoídas por el personal medico cuando intentan ofrecer sus opiniones
  • Ser testigo de información incompleta o irreal ofrecida por los médicos a los familiares
  • Inadecuado control del dolor, pacientes que no son suficientemente tratados
  • Trabajar con personal médica o de enfermería incompetente
  • Mal uso  de los recursos 
  • Privilegiar los intereses de la institucion sobre los del paciente
-Evolución del distress moral

Esa sensacion incómoda no desaparece,queda lo que se ha dado en llamar residuo moral y que se ha definido  ( Webster y Bayliss ) como lo que cada uno de nosotros lleva consigo desde los tiempos en que enfrentados al distress moral,  nos hemos comprometido o hemos permitido que nos comprometieran. 

Este residuo se integra a la persona y puede ser nocivo , sobre todo cuando los episodios se repiten en el tiempo y van  aumentando, lo que se ha denominado crescendo 
Se da cuando se repiten circunstancias similares a las que lo provocaron inicialmente y de acuedo a autores como Epstein tiene tres posibles consecuencias:
  • El sujeto se insensibiliza,no reconoce o se compromete en situaciones clínicas que lo comprometan.
  • El sujeto se compromete en manifestar sus objeciones, lo que puede hacer de varias maneras(llamar a un consultante en ética, anotar su discrepancia en la historia clínica)
  • Burn out:abandono de la profesión.

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