jueves, 7 de agosto de 2014

La historia clínica...cenicienta incomprendida.

Cuando empezamos la carrera se nos enseñó lo importante que era la historia clínica ,como se debía interrogar a los pacientes, como se efectuaba el examen fisico: minuciosamente, aparato por aparato, sector por sector ,como plantéabamos un diagnóstico presuntivo y que otros diagnósticos diferenciales se podían considerar.
La historia clínica era una verdadera obra del saber y del pensamiento crítico.
Sin embargo esta tarea  poco a poco se fue desgastando.. se encomendaba a los internos, cuando no a los estudiantes.
Cada vez mas breves, cada vez mas pobres.
Sin mencionar la escasez de datos que se podian leer en las evoluciones, muchas veces 
se encontraban datos mas precisos en las notas de enfermeria.
Si a esto le agregamos el desorden en que se insertaban pedidos de interconsulta, examenes de laboratorio...sin mencionar que cuando estando de guardia debiamos atender a un paciente que se descompensaba en sala..y teniamos la mala suerte de que se tratara de un  enfermo" en estudio" podiamos pasarnos el resto de la noche explorando un montón de hojas manuscritas, ilegibles...
Los médicos forenses siempre nos recordaban dos cosas:
que nuestra vida dependia de la historia clínica si eramos sometidos a una denuncia por malapraxis.. y que penoso trabajo representaba para ellos leer interminables páginas totalmente desordenadas para sacar sus conclusiones.
A que vienen estas reflexiones
1-A que nunca supimos sacar todo el provecho que nos podia dar una buena historia clínica....aquel dicho que la silla era el mejor instrumento medico es cada vez mas vigente.
Al comienzo de nuestra carrera las historias tenían algo del pudor victoriano y se centraban solamente en los aspectos relevantes a la patologia; los interrogatorios solo buscaban sintomas somaticos, los sentimientos de las personas, sus preocupaciones no importaban  no existia lo que hoy se conoce como holistica...tampoco, excepto en los casos pediatricos preguntabamos como vivia el paciente, hacinado en una pensión, aislado en un rancho, compartiendo un asentamiento, en su casita primorosa con su amable familia o abandonado y sin amigos
Tampoco se preguntaba nada concerniente a su inclinacion sexual o disfunciones sexuales( frigidez e impotencia a los respetivos especialistas) ni que consumian  aparte del alcohol y el tabaco, ni hacíamos hincapie en su trabajo, si estaban expuestos a algun riesgo profesional...como se alimentaban, que tipo de agua consumian etc..
El examen fisico debia ser completo...y no me voy a extender sobre eso..solo recuerdo que era casi una constante que los pacientes con cáncer de recto habian consultado previamente por sangrado que se atribuía a hemorroides..sin practicar el tacto rectal-
Años mas tarde con el advenimiento de la tecnologia parece ser que el examen fisico es quasi obsoleto: se sustituye por la imagenologia, la paraclinica mas sofisticada.
2-Paradojalmente en estos momentos se esta asistiendo a un intento de volver a las fuentes: después de muchos análisis se ha llegado a la conclusion que los errores diagnósticos ,que suman mas de la mitad de los errores médicos( o de los hechos adversos como se quiera decir) se deben en gran parte a un cierre apresurado de la historia, a no haber escuchado ni examinado al paciente exhaustivamente...sin mencionar los examenes paraclinicos, muchas veces invasivos que se podrían haber evitado.
No puedo dejar de evocar la memoria del Profesor Oscar Bermúdez, cirujano, cuya capacidad para interrogar y examinar a los pacientes no tenia  igual.
Lamento de todo corazon que en esa epoca no existiera el video ..si se hubieran podido registrar sus clases !!!En una ocasión una enfermera le acercó a su madre en la puerta del archivo..la señora andaba deambulando por varios consultorios sin diagnóstico..
No recuerdo muy bien los vagos sintomas que relataba pero si quedo grabada en mi memoria una pregunta que le hizo:
¿No tiene problemas para hablar a veces?
SI contesto la señora..hasta me han tomado por extranjera.
Vaya-le dijo a la enfermera..lleve a su madre al otorrino que tiene un cancer de laringe.
3-En estos momentos en que aparentemente se vuelve a considerar a la h clinica como lo que siempre debio ser:una fascinante historia de suspenso en que correponde  indagar a los presuntos culpables, buscar las pruebas que confirmen nuestras sospechas, descartar algunos posibles  culpables..en estos momentos en que podria resurgir como una obra maestra de la literatura...llega la historia electrónica!!
No estoy contra el progreso...va a ser mas prolija,archivable, codificable  y sobre todo legible..pero me pregunto ¿podra desplegarse la magia de esa investigacion detectivesca o estaremos marcando cuadraditos?
Y mas preocupante aun:dada la necesidad de lograr la interoperabilidad semántica, sintáctica etc ¿no estaremos asistiendo a un proceso de desmembramiento de la historia..descuartizada en paquetitos separados que se llaman RIM y similares? ...

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