miércoles, 19 de agosto de 2015

Errores sin explicación

Desde hace unas semanas la prensa de Inglaterra ha estado dedicada ha informar sobre el caso de un destacado cirujano que fue condenado a dos años y medio de prisión  por la muerte de un paciente .
Los medios de comunicación habitualmente ofrecen versiones incompletas y sesgadas de lo sucedido.Los familiares de la víctima ofrecen  lógicamente  la suya teñida de dolor  a la que la opinión publica agrega conceptos virulentos sobre el medico en cuestión y la medicina en general.Por su parte las agrupaciones médicas lamentan lo sucedido y señalan su solidaridad con el colega en apuros.
Nada nuevo
Sin embargo  han aparecido numerosos testimonios de ex pacientes y de personal que había trabajado con el doctor que se muestran muy sorprendidos  Manifiestan con vehemencia su afecto y reconocimiento por el trato dispensado,resaltando no solo su idoneidad profesional sino la dedicación que profesaba a sus pacientes llegando incluso a sacrificar sus vacaciones para no interrumpir el seguimiento de un paciente.
Una imagen que no corresponde a un profesional acusado de negligencia grave.
Con la información que se puede rastrear en internet-mas allá de las notas periodisticas-hemos podido saber algo mas sobre las condiciones en que se desempeñó el cirujano.

La historia completa:
Un paciente de 66 años intervenido por un reemplazo de rodilla presenta dolores abdominales en el post operatorio.Tiene dificultades en lograr que lo vea un cirujano y cuando este lo ve se produce una demora de 40 horas en operarlo.
El paciente tenia una perforación en  un  divertículo de sigmoides por lo que devino una peritonitis, sepsis y fallece en el postoperatorio inmediato,
El paciente: Si bien estaba atendido por el NHS se le había alojado en un hospital privado.(Alquiler de camas..)
El Hospital se anuncia en internet de una manera muy atractiva:

BMI The Clementine Churchill Hospital provides services to adults and children (over 16 years of age for inpatients, physiotherapy, critical care and Emergency Care Centre; all ages for outpatients and X-ray). The hospital has 120 beds with all rooms offering the privacy and comfort of en-suite facilities, satellite TV, Wi-Fi and telephone. The hospital has five theatres, a brand new endoscopy suite, a level III Intensive Care unit and offers a self-pay, walk-i
These facilities, combined with some of the latest technology and on-site support services, enable our consultants to undertake a wide range of procedures from routine investigations to complex surgery. This specialist expertise is supported by caring and professional medical staff, with dedicated nursing teams and resident medical officers on duty 24 hours a day, providing care within a friendly and comfortable environment.
En suma: 120 camas con TV satelital,Wi.fi y telefono, cinco quirófanos,CTI , los ultimos adelantos tecnologicos que permiten todos los procedimientos, enfermeria dedicada y medicos internos las 24 horas del dia..
La realidad:
El paciente había comenzado a sentir dolor en el abdomen varios dias despues de la cirugía.El dedicado personal de enfermeria no prestó atención a sus quejas  a pesar de los reclamos de la familia. Finalmente fue visto por el residente ( caring and professional resident medical officer) un medico búlgaro que llevaba dos semanas trabajando alli y no hablaba bien el inglés.
El residente interpretó las molestias que refería el paciente a una colitis inducida por los antibióticos que había estado tomando.Indicó analgésicos pero no avisó al cirujano que lo habia operado ni dejó observación alguna en la historia clínica
E   En el interrogatorio que se hizo despues admitió que no anotaba nada en la historia porque  que estaba demasiado ocupado atendiendo los 140 pacientes del hospital(¡¿no eran 120?) También reconoció que no había visto la cuadrícula de la temperatura donde se donde se apreciaba  un aumento de la temperatura, indicador de un proceso infeccioso.Al no recibir un atención tranquilizadora el propio  paciente llamó telefónicamente  a su cirujano quien convocó al consultante   para que  lo viese    
Un observador hizo notar que antes de que el cirujano fuera llamado existe responsabilidad en el medico bulgaro que a causa  ¿o no? de sus escasas habilidades con el lenguaje no comunicó la urgencia de la situación así como responsabilidad del cirujano que operó su rodilla y que no lo visitaba en el hospital.
Si hubiera ido hubiese podido notar el agravamiento del paciente y solicitado otro cirujano.
También se discute la pasividad del personal de enfermeria frente a un paciente que se deteriora sin que se tomen medidas inmediatas.
2-El cirujano que operó su rodilla solicito una RX de abdomen y la consulta con el cirujano general cuando esta estuviera disponible.
Esa radiografía estuvo disponible a las 21 de ese día. Fue vista por el consultante quien tuvo sus dudas sobre la existencia de un neumoperitoneo y pidio una TC.
( cuantas veces la Rx que pedimos NO se hace de pie sino acostado, cuantas veces la imagen es incompleta o de mala calidad..)
Aca es donde aparece la primera observación contra la calidad del tratamiento: pór que no pidio la TC con caracter urgente? por que se dejo coordinar para la mañana siguiente?
Esa pregunta no la podemos contestar sin conocer la interna de cada institución.
El cirujano dijo que no quería incomodar al paciente..dejandolo descansar..PRIMER ERROR
Asegura haber indicado hemocultivos y administración de antibióticos al residente búlgaro, cosa que este desmiente categóricamente.El doctor me ignoró completamente-dice.
SEGUNDO ERROR: no dejar nada escrito!!!
DESDE QUE EMPEZAMOS LA CARRERA SE NOS ADVIERTE DE LA IMPORTANCIA ASISTENCIAL Y MEDICOLEGAL DE LA HISTORIA CLINICA.Sin embargo estos hechos se siguen dando en todas partes..misterios ancestrales del comportamiento humano.
3-La tomografía se hace al dia siguiente a las dos de la tarde y el cirujano quiere coordinar al paciente.El hospital no provee anestesistas asi que el doctor comienza la busqueda telefónica...los hospitales privados no tienen anestesistas disponibles 
En el interin opera un paciente que tenía coordinado(EL NHS no diferencia aparentemente entre dos funciones y lo dificil que resulta atender una urgencia y una coordinación simultáneamente, maxime cuando el anestesista y el equipo no pueden cambiar de funciones...suspender la coordinacion tampoco es una opcion fácil teniendo en cuenta los meses que esperan los pacientes...Solamente consiguió reunir el equipo a las 10 de la noche...también hay un problema porque no se paga al personal por la actividad en el block (Bmi are in a dispute with the Royal College of Nursing hence not paying overtime to theatre staff so they would not have come into open theatres at night even though a 24 hour service. )
Intervenido a las 10 de la noche el panorama era sombrío: una peritonitis fecaloidea, sepsis y muerte al dia siguiente de la operación.
Llevado a juicio el dictamen es concluyente: el cirujano faltó a su deber; debía haber operado al paciente con caracter de urgencia,debió haber conseguido la TC esa misma noche.No se hace referencia al examen físico pero podemos suponer que una peritonitis fecaloidea provoca una reacción peritoneal  evidente y un estado infeccioso..
Ahora bien: hay muchas fallas sistemicas en esta historia, muchas fallas que todos conocemos y hemos vivido..pero lo preocupante es determinar por qué un cirujano de reconocida capacidad, de intachables antecedentes comete un error de estas características? Es un hombre de 67 años..esta cansado? tan cansado que decide posponer una TC  y la cirugía hasta el otro día? ha perdido la perspectiva?lo han englobado las condiciones desfavorables en que esta trabajando?
Hubo claramente un error en la toma de decisiones.¿Por qué'?
¿Sufrió lo que se ha dado en llamar failure of will, debilitamiento de la voluntad?
¿Evaluó mal el cuadro clínico? 
Me preocupa pensar que podamos  cometer algo parecido ..
¿Que cortocircuito mental, que lapso puede producir una conducta como esta?
¿Estamos libres de padecerla alguna vez?

viernes, 14 de agosto de 2015

  El secreto de tus ojos.  


                                         

      La importancia de los factores perceptuales

Lo vi con mis propios ojos, ver para creer, testigo ocular…todas estas frases señalan la confianza que depositamos en la información  que recogemos por medio de la visión.

Sin embargo ya en la antigüedad se conocían los trompe l´ oeil, que revestían una pared o un techo con deslumbrantes paisajes y las ilusiones ópticas que nos entretenían en nuestra infancia.

Más allá de las patologías orgánicas hay una serie de elementos que interfieren en cualquier parte del proceso de la visión, desde el momento en que se enfoca la mirada en un objeto hasta el procesamiento a nivel cerebral. 
El problema radica en que siendo mecanismos inconscientes y al no estar prevenidos podemos cometer un error de consecuencias graves sin explicación plausible.
De ahi que sea necesario conocer su existencia, las circusntancias en que pueden aparecer para estar alerta.

Una lista de las más conocidas:  
                                                                                  
  • Ceguera de la atención: un fenómeno bien conocido, responsable de numerosos incidentes en la seguridad del paciente. Quien realiza una tarea no percibe algo que es claramente visible y después no puede explicarlo .La enfermera que toma un medicamento  equivocado y lo administra es el ejemplo más conocido: “estaba segura que leí el rotulo y era el correcto…pero después vi que no era así”

        Es un lapso en la atención que todos hemos experimentado más de una vez, en la              vida cotidiana  generalmente sin consecuencias graves.

  • Ceguera al cambio  se produce cuando el observador no puede detectar un cambio introducido en el estímulo visual. Generalmente la atención está fijada en una parte de la imagen y el fondo generalmente puede sufrir cambios que pasan inadvertidos. Se observó que  en el cine: los espectadores atentos a los personajes no notaban el cambio en el escenario. 

 
  • Reconocimiento en base a patrones previos

       Los números 12, 13 14 se confunden con  R B K 


  • Fallas en la percepción por estar atentos a otro estimulo

       Los técnicos que vieron esta RX no advirtieron la existencia de un tutor metálico            que habia quedado en el torax atentos a la patología de base.

                                                                                  
  • Busqueda satisfecha
  • Representa una de las CDR (Cognitive Dispositions to Respond) mecanismo  mental por lo cual una vez encontrado un elemento se abandona la búsqueda dejando sin reconocer otro (fracturas, cuerpos extraños).
  • Factores extrisecos
Es obvio que las distracciones, las interrupciones tienen un papel fundamental en la tarea del especialista..que no siempre es respetada como debería.

Especialidades donde estos factores cobran mayor importancia

Estos problemas en la percepción pueden determinar errores con implicancias medico legales y son los radiólogos quienes más se han preocupado por este tema lo, que  ha derivado en la formación de una sociedad : MIPS (Medical Image Perception Society)
Leonard Berlin experto radiólogo, dedicado al estudio de las implicancias médico legales ha sugerido que en los juicios por mala praxis los jueces deberían instruir al jurado acerca de que” “existe un factor humano absolutamente inevitable que se encuentra en el examen de las rx, por el cual algunas anomalías pueden no ser vistas, aun aquellas que parecen ser obvias. El mero hecho de que un radiólogo no perciba una lesión no implica que haya cometido mala praxis si bien no todas las fallas son excusables,
Los errores en la percepción se presentan cuando el radiólogo diligentemente revisa una RX, sigue todos los procedimientos indicados usa todas las técnicas correctas y falla en la percepción de una anormalidad que en retrospectiva es claramente visible
Esto ha llevado a un profundo estudio del mecanismo de la visión controlando la duración de la mirada, la duración y numero de la fijación de la mirada, usando sofisticadas técnicas .Aparentemente la atención prolongada (persistencia de la mirada)en una zona especifica de la RX aumenta los falsos positivos y los falsos negativos. Mirar por menos de 4 segundos también aumenta el número de errores
Citamos algunos aportes de MIPS acerca de las conclusiones que arrojan algunos estudios:” El brillo de la imagen puede estar degradado por lo que denominan ruido ( film grain y  quantum mottle) especialmente importante en las nuevas modalidades digitales. La mayor parte de las investigaciones en  la percepción usan estímulos visuales que no han sido degradados por el ruido”


Los anatomo patólogos por su parte tienen áreas de muy difícil diagnóstico. Sobre un estudio del departamento de anatomía patológica del Johns Hopkins Hospital, la American Society of Clinical Pathologists encontró una discrepancia en la segunda opinión del 1,4 % de los casos. El estudio de algunos tejidos es particularmente dificultoso como son los linfomas y sarcomas donde la diferencia entre la primera y segunda opinión fue del 20% - 25%.Mucho mas compleja es la citología la observación se fija en la sola presencia de las células.
En el caso del carcinoma intra ductal incipiente el diagnóstico citológico es un área de  especial dificultad. El 17 % de estas lesiones han sido incorrectamente diagnosticadas lo que dio lugar a denuncias de mala praxis por parte de pacientes que fueron operadas.

La cirugía laparoscópica presenta el riego de las lesiones en las vías biliares, atribuidas generalmente  a falta de experiencia del operador.
El análisis realizado por Way  que puede leerse en este link(http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1514483/) analiza las fallas perceptuales y la parte que le corresponde al proceso de la información recibida en la identificación de las estructuras anatómicas, 

Es difícil que ante una hecho adverso , muchas veces con resultados graves estos factores  sean tenidos en cuenta por lo que conocerlos es también una manera de estar atentos en su prevención. 

viernes, 7 de agosto de 2015

Perdone mi ignorancia,,

Cada tanto leyendo artículos me encuentro con cosas que desconocía...nada extraño dado el avance de las ciencias y los cambios en los paradigmas sociales que estamos viviendo,
Solo que algunas siglas y algunos términos me resultan totalmente desconocidas y para colmo, cuando busco mayor informacion me encuentro que no son cosas tan nuevas, sino que llevan años en el mundo,

Me podrán  decir que es natural que cuando uno se dedica a una especialidad, o peor aun, a una subespecialidad  se pierda contacto con otras disciplinas y se quede muy rezagado,sin mencionar los adelantos y cambios en las materias básicas y en ciencias afines.
Que importante sería contar con algun mecanismo ( mesas redondas, ateneos, publicaciones) donde por lo menos tendríamos acceso a los titulares para saber un poco mas
Pensando que puede haber algun espíritu tan despistado como yo comparto dos de mis recientes descubrimientos.
No dudo que haya muchos colegas que dominen estos topicos, no es a ellos a quienes me dirijo!

Acabo de leer un artículo cuyo titulo me descolocó desde el vamos:

La Transformada Discreta Wavelet como Auxiliar en la Interpretación de Imagen Medica y sobre todo en Mastografías.
La explicacion que me brindó la wikipedia  terminó se sumirme en  un agujero negro- (Que ignorante soy!)

Ltransformada de ondícula (frecuentemente también transformada wavelet) es un tipo especial de transformada matemática que representa una señal en términos de versiones trasladadas y dilatadas de una onda finita (denominada óndula madre).La teoría de ondículas está relacionada con campos muy variados. Todas las transformaciones de ondículas pueden ser consideradas formas de representación en tiempo-frecuencia y, por tanto, están relacionadas con el análisis armónico. Las transformadas de ondículas son un caso particular de filtro de respuesta finita al impulso. Las óndulas, continuas o discretas, como cualquier función L2, responden al principio de incertidumbre de Hilbert (conocido por los físicos como principio de incertidumbre de Heisenberg), el cual establece que producto de las dispersiones obtenidas en el espacio directo y en el de las frecuencias no puede ser más pequeño que una cierta constante geométrica. En el caso de las ondículas discretas, la dispersión de los coeficientes se ha de medir de acuerdo con la norma l2 (norma 2 de series numerables).

Pero y vamos a resumir lo importante , mediante otras lecturas que pongo a disposición de los interesados logré saber que:

  • se refiere a una función matemática
  • se aplica en el campo de la digitalizacion de imagenes
  • en las mamografías permite identificar pequeñas calcificaciones inadvertidas en el metodo convencional lo que obviament es de vital importancia
  • el costo de la digitalización parece ser importante barrera para su universalización.

DRESS

Si bien la sigla me era desconocida por lo menos estamos en un terreno familiar: las reacciones adversas a los medicamentos
,
La imagen corresponde a la publicación hecha por la madre de una adolescente que falleció a causa de este sindrome que al parecer no ha sido suficientemente divulgado:
DRUG REACTION WITH EOSINOPHILIA AND SYSTEMIC SYMPTOMS a pesar de que fue reconocido en 1959 y nombrado asi en 1996.

Es una reacción mediada por el sistema inmunitario, independiente de las dosis y que  suele aparecer alrededor de las 12 semanas y también  despues de  reiniciar una nueva etapa del tratamiento.

En el caso que narra la madre la muerte de su hija se debio a la ingesta de una tetraciclina para tratar el acné, medicamento que esta prohibido en Europa y autorizado en USA:la minociclina.
Otras drogas que ha demostrado ser  capaces de provocar este sindrome son:

  •  Minocycline/Solodyn
  •  Lamictal
  •  Bactrim (one death).
  •  Sulfasalazine (Azulfidine)
  •  Pamprin/Plaquinil? Diagnosis not certain.
  •  Carbamazepine
  •  Vancomycin
  •  Depakote
  •  Wellbutrin
  •  Gabapentin
  •  Tegretol.

Los sintomas a menudo no son claros ni se interpretan dentro de las reacciones adversas a la medicacion, o se confunden con una mera reacción alérgica  lo que aumenta el riesgo del paciente.

martes, 4 de agosto de 2015

¿Cúanto tiempo debe esperar un paciente para que se trate el cáncer?



¿Cuanto tiempo debe esperar un paciente para que se trate el cáncer?


Mirando una serie de tv danesa."Borgen "- encuentro con una vision mas que ideal del tema (temporada 3, episodio 6)

Averigue un poco sobre el sistema danes de salud, universal y gratuito y las cosas no parecen pintar tan bien como en la television.


De todos modos..que bueno seria si asi fuera


Me gustaria conocer estadisticas de nuestro pais.



video

sábado, 1 de agosto de 2015

El medico distraido

El médico distraido  (o la medicina 

distraída)


Distracted doctoring: es un término que  se viene repitiendo en las publicaciones anglosajonas desde hace años y que ha tomado un gran impulso en estos ultimos tiempos.
Se refiere a la situacion que se crea cuando la atención del médico no se centra en el paciente que está atendiendo en ese momento.

Y no hablamos de la molestia que le produce a los pacientes ver al medico absorto en la PC durante una consulta...es lo que hay que sacrificar por el bien de la historia electrónica.

¿A que se refiere? a la interferencia que los telefonos celulares , smarphones y otros elementos producen en la correcta atencion de los pacientes.


Estamos acostumbrados a ver en las reuniones familiares o sociales que las personas pasan mas tiempo controlando estos aparatos que manteniendo una comunicacion directa entre si.

Pero cuando esto interfiere en la atención médica pueden constituir una amenaza a la seguridad de los pacientes,

¿Exageración?

En el año 2013 ECRI colocó entre las amenazas mas graves producidas por la tecnología a los telefonos celulares, smartphones.,computadoras de mano y otros instrumentos similares.
Muchos de ellos se usan razonablemente dentro y para la atención médica pero aún empleados con esa voluntad pueden producir distracciones y olvidos,.
Indicaciones hechas al paciente equivocado mientras se cambia una llamada, olvido de completar una indicación,,son todas ellas producto se atender simultáneamente varias cosas

Pero esto no es lo mas grave, pues se trata de errores cometidos durante la atencion con la intencion de mejorarla...

Solo que la tentacion de navegar por facebook o , leer el correo ,se da en momentos en que la atención debe estar concentrada en el paciente.

Ya son varios los casos en que anestesistas y cirujanos han sido denunciados por usar los celulares durante la cirugía para enviar mensjes personales o navegar por internet.

Uno de los casos mas conocidos se refiere a la muerte de una paciente sometida a una cirugia porque su anestesista descuidó la vigilancia mientras enviaba mensajes por facebook...

 algunos links muy interesantes

http://www.nytimes.com/2011/12/15/health/as-doctors-use-more-devices-potential-for-distraction-grows.html

http://www.psmag.com/health-and-behavior/treat-dont-tweet-dangerous-rise-social-media-operating-room-79061

http://www.dallasobserver.com/news/dallas-anesthesiologist-being-sued-over-deadly-surgery-admits-to-texting-reading-ipad-during-procedures-7134970

PD: ya es harto conocido el daño que causa esta costumbre en cualquier activdad humana, siempre se hace hincapié en los daños que conlleva  en la conduccion de automoviles, omnibus...pero ampliemos el espectro
Ninguna actividad puede ser realizado a conciencia mientaras usamos simultaneamente  estos instrumentos.