miércoles, 6 de julio de 2016

El arpa y el análisis de causa raiz


Creo que  no me equivoco si digo que todos tenemos en nuestra casa algun artículo que en su momento compramos con entusiasmo pero que luego quedó por esas, a la espera de una ocasión especial para usarlo.

Situación que me recuerda una conocida rima de Bécquer.
Del salón en el ángulo oscuro
de su dueño tal vez olvidada
silenciosa y cubierta de polvo
veiase el arpa
Cúanta nota dormía en sus cuerdas
como el pájaro duerme en la rama
 esperando la mano de nieve
que viene a  tocarla..
Una de las mas valiosas herramientas que disponemos para la seguridad de los pacientes es el ACR, el Analisis de Causa Raiz   también llamado a causa de alguna leve modificación local  como Protocolo de Londres en Europa.
Por si el recuerdo de lo que se trata se ha esfumado vamos a recordar que es un protocolo de investigacion que se recomienda emplear cuando ha sucedido  un hecho centinela, vale decir un incidente que determinó la muerte o lesiones muy graves en el paciente.
Es un procedimiento que tiene varios pasos, perfectamente señalados y que comienza con las entrevistas a los implicados, el examen in situ del lugar fisico donde sucedió el hecho, el examen riguroso de toda la documentación pertinente.
Sigue con la formulación de diferentes métodos de estudio, que se adaptan al tipo de incidente y a la búsqueda de los factores contribuyentes para finalmente dar llegar a  las causas raices que dieron lugar al hecho.
 ACR no se limita a describir y descubrir lo que pasó: aporta recomendaciones y soluciones a los efectos de impedir que se repitan incidentes similares, soluciones que a su vez van a ser monitoreadas para confirmar su eficacia .
La JCAHO exige que se lleven a cabo  para acreditar a una institucion,
Tanto en Inglaterra como Canada son de dominio público y pueden ser leidos por quien se interese.(Puedo gustosamente compartir alguno de ellos )
Y es entonces que me pregunto: se han hecho en nuestro país? se han llevado a cabo en casos como los de la Colonia Etchepare o la señora que murió en el parto en el interior?Se pueden leer? se han tomado medidas?Se han monitoreado estas medidas?
Y recordemos que este analisis no surgió dentro de la medicina sino del ejército, de Scotland Yard y la industria, como la mayoria de las herramientas que se usan en la salud
Por lo tanto me parece que seria muy buena cosa si lo aplicáramos a tantas otras cosas que nos preocupan y mucho en nuestra profesión, como por ejemplo lo que está pasando en la Caja de Profesionales Universitarios.

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