lunes, 26 de diciembre de 2016

Una historia de amor, un problema mantenido por décadas y una resolución llamativamente tardia

La historia de amor.

"En el invierno de 1889-1890-no recuerdo bien el mes-.la nurse a cargo de mi sala de operaciones se quejó porque el desinfectante (una solución de cloruro de mercurio) le producía una severa dermatitis en brazos y manos.Como se trataba de una mujer desusadamente eficiente le di al asunto mi consideracion y le pedi a la compañía Goodyear que-como un experimento-confeccionara unos guantes de fina goma-Fueron usados con éxito por lo que pedimos mas.También los comenzaron a usar quienes instrumentaban y luego el uso se extendió a los cirujanos"
Paradojalmente el ultimo en usarlos fue el propio jefe William Halstead el padre de la cirugía norteamericana quien desposó finalmente a la instrumentista descripta como 'la mujer inusualmente eficiente Caroline Hampton

El problema mantenido durante décadas
Los guantes fueron recibidos con beneplácito, las infecciones se redujeron significativamente pero con el tiempo fueron apareciendo otros problemas,el almacenamiento, la esterilización y el uso de polvos para facilitar su uso y conservación.
Los primeros guantes médicos desechables se fabricaron en 1964 por Ansell. Su producción se basó en la técnica para hacer preservativos.
Inicialmente se usaba licopodio, un polvo elaborado en base a los esporos del helecho pero fue rápidamente abandonado por el talco.
Un articulo publicado en JAMA en 1937 recordaba que en 1933 se habian descripto cinco casos de granulomas intraabdominales  postoperatorios debido a la accion de los esporos contenidos en los guantes Seis casos mas habian sido descriptos por Erb en 1935.
No solo en la cirugía se daba este problema, maniobras cono la colocación de un supositorio con estos guantes determinaban la subsiguiente aparición de granulomas.

Talco:El talco es un mineral de arcilla compuesto de silicato de magnesio hidratado con la fórmula química H2Mg3 (SiO3) 4 o Mg3Si4O10 (OH)
Sus ventajas están dadas porque soporta el calor de la esterilización, absorbe la humedad de las manos y disminuye la fricción entre la goma y el guante.Sin embargo sus desventajas son importantes ya que en contacto con los tejidos las mas pequeñas,microscopicas partículas pueden producir reacciones inflamatorias sobre el peritoneo o los órganos.En las décadas siguientes los cirujanos empezaron a comprobar las lesiones que producían las partículas del talco mineral,granulomas,adhesiones postoperatorias.Se habia transformado en un problema y los cirujanos lo usaban sin entusiasmo.

Almidón.En 1947 Lee y Lehman publican sus experimentos con almidón de maíz 
Experiments with nonirritating glove powder. Surg., Gynec. & Obst.1947;84:689 que es rápidamente aceptada en los años siguientes,
Sin embargo este nuevo agente no constituyó la solución esperada y comenzó la aparición de numerosos artículos señalando la existencia de complicaciones debido al talco de almidón.Puede desencadenar una respuesta inflamatoria del sistema inmunitario llevando a la formacion de adherencias postoperatorias y de bandas fibrosas.
No solo en la cavidad peritoneal ya que se han descripto en cualquier localizacion; ojos, región bucal,cavidad craneal,oído medio, vejiga,escroto ,útero y trompas de Falopio.
Se ha comprobado que el tacto vaginal llevado a cabo con guantes entalcados permite la migración de partículas que dan origen a respuestas inflamatorias en el útero, peritoneo y ovarios.
Esta en discusión la posibilidad que el talco sea origen de  cáncer de ovario(Dos demandas al laboratorios Johnson y Johnson fallaron a favor de dos pacientes afectadas por cáncer de ovario que usaban cotidianamente talco en su higiene intima)
En el momento actual se recomienda hacer los examenes vaginales sin  usar talco
También se atribuye al talco de almidón la capacidad de afectar los empastes dentales.
Como si esto no fuera suficiente el polvo de almidón también actúa como un vehículo para los antígenos del látex
Una resolución llamativamente demorada
La preocupación del cuerpo medico y de los pacientes llevó a solicitar  a la FAD en el año 2011que prohibiera el uso de los guantes entalcados 
http://www.citizen.org/documents/1945.pdf
Ya en este momento el mercado se había preparado en la elaboración de productos  sustitutivos.
Recientemente, cinco años mas tarde se  acaba de aprobar dicha solicitud

Una pregunta incómoda.
Viviendo desde hace 15 años con la preocupación mundial por la seguridad del paciente, habiéndose implantado tantos programas en pos de una Cirugía Segura..como es posible demorar una medida de esta naturaleza?

sábado, 10 de diciembre de 2016

Descubriendo a un maestro

La novela historica tiene muchos adeptos.Algunas han logrado un exito considerable trayendo a nuestra consideracion a los protagonistas como seres humanos, con sus enormes defectos y sus escasas virtudes( por algo hicieron historia)
Un ejemplo lo constituyen Los reyes malditos, que configuro un exito de ventas y determinó un renovado interes por la novela histórica.En medicina hay algunos ejemplos interesantes.Confieso que recien descubrí a un medico, fallecido hace pocos años :eL doctor  Hugh Shingleton, profesor norteamericano  de ginecologia y uno de los fundadores de la oncologia ginecologica.
Unia su gran capacidad científica a un especial talento en la investigación historica de las enfermedades que aquejaron a la mujer.
Es bastante complicado conseguir sus articulos que fueron publicados en ACOG Clinical Review (Transferred to The American College of Obstetrics and Gynecology en 2004) pero poco a poco van apareciendo y pienso que puede ser buena cosa compartirlos.
Ahora voy a compartir un resumen de dos de sus articulos (puedo enviar el original por correo a quien lo interese)

La triple tragedia obstetrica

Donde se habla de un rey, una princesa y un medico
El REY.Jorge IV de Inglaterra- regente y luego rey  hasta su fallecimiento en 1830.Fue conocido por su aficion al lujo y a lo que podriamos decir" la buena vida" Gastaba sumas astronomicas en embellecer sus castilos, su elegante guardaropa y llevaba una existencia disipada.Obviamente no era demasiado apreciado por sus subditos, maxime cuando el reino tuvo que enfrentar muchas dificultades por las guerras napoleonicas y sus propios problemas internos.
LA PRINCESA. Charlotte.Su unica hija legitima y heredera al trono.,El pueblo sentia por ella mucho afecto y era la esperanza de que el trono estuviera en buenas manos en el futuro A los 21 años se sabe que esta embarazada y ello provoca aumento de su popularidad y alegria en el pueblo ingles,

EL MEDICO:Sir Richard Croft obstetra.Controla el embarazo de la princesa y la somete al tratamiento de la epoca: sangrías periodicas.
Otro medico de la corte el baron Stokham que atendia a su esposo no quiso formar parte de su equipo al ver como se conducian los controles, manifestando que no queria tener responsabilidad en el tratamiento asi llevado a cabo.
LA TRAGEDIA.El trabajo de parto se extiende por 48 horas.
Un especialista que usa el forceps es llamado en consulta pero no le permiten ver a la paciente.Finalmente nace un varoncito muerto y la princesa fallece pocas horas despues pór una hemorragia incontrolable.

El médico, si bien recibio la gratitud del padre y del esposo de la princesa no supero el hecho y tres meses mas tarde se suicidó
Se conoce esta historia como la triple tragedia obstetrica
Segun los historiadores, desde ese momento se comenzo a emplear el forceps, maniobra que era contemplada con muchas reservas en Inglaterra en esa epoca.
La cara oculta de las enfermedades venereas

Venereal Disease in the Austrian Royal Family, 1860–1889

En 1872  un medico alemán Emil Noggerath  presentó una comunicación en Hamburgo sobre lo que llamaba gonorrea latente,refiriendose a  la enfermedad sufrida por las esposas contagiadas por su marido que entre otras cosas determinaba infertilidad.
En 1876 insistió sobre el mismo tema en Estados Unidos y fue nuevamente rechazado hasta que años mas tarde su alerta fue reconocido.
El Dr Shingler recuerda lo que esta enfermedad causó en la corte de Viena.
Los mas viejos podemos recordar una serie de peliculas romanticas al respecto como la saga de Sissi..una recreación extremadamente sentimental  de la vida de la princesa Elizabeth de Baviera desposada con el principe Francisco Jose de Austria.

Una union que se hizo por amor, por cuanto Francisco Jose debia casarse con la hermana mayor de Elizabeth
La pareja tuvo un hijo, Rodolfo pero la felicidad duro poco:Sissi se enfermó. poliartralgias, dolores..que correspondian a una gonorrea.

El matrimonio se separa..los historiadores dan explicaciones erraticas sobre el comportamiento de la emperatriz atribuyendolo a diferencias con su familia, a un espiritu aventurero etc.
La razon era la infeccion provocada por la infidelidad de su esposo y el quebranto de su salud
Años mas tarde, su hijo Rodolfo tambien contrae la enfermedad que trasmite a su esposa.Rodolfo era sometido a un tratamiento muy doloroso, irrigaciones de la vejiga que aliviaba con opio.
Poco despues Rodolfo se suicida,la historia atribuye esa muerte a amores contrariados, a un intento de espionaje..la enfermedad queda oculta.
Lo realmente triste de esta historia es el ocultamiento que se hace de los padecimientos de las esposas,generalmente mujeres sumamente jovenes que son contagiadas por sus esposos.
En la fecha en que Noggertah publico su articulo se estima que el 60% de los hombres en Nueva York tenian gonorrea y un 20 % sifilis.
Noggerath fue el primer medico en reparar en las victimas inocentes.

lunes, 5 de diciembre de 2016

El denunciante

La literatura inglesa ha acuñado un termino whistleblower que literalmente significa "el que toca el pito" para referirse a los empleados de una organizacion que denuncian hechos o procedimientos internos de la misma por considerarlos ilegales, o antitéticos.
Su traducción al español seria informante , denunciante o peyorativamente soplón
Cabe señalar la diferencia entre esta figura y la del delator  a quien mueve la ganancia personal traicionando la confianza del grupo donde actua ,sea  una organización criminal o una  reconocida, respetable   empresa.Hace muchos años una pelicula de John Ford "El delator"describía la torturada psicologia de un revolucionario irlandes que vende a su amigo por un poco de dinero.
No es este el caso de los whistleblowers en medicina.
Tienen mucho que perder al hacer la denuncia.
La sociedad no suele aclamar como héroes a estos denunciantes..aunque en algunos casos Hollywood los lleve a la pantalla.Hay quienes sostienen que el whisteblower actúa de manera correcta revelando hechos ilegales o poco éticos mientras que otros critican  la rotura de la confidencialidad debida a la organizacion donde trabajan.

¿Se debe guardar silencio cuando se conocen graves hechos que comprometen la vida o la integridad de otros seres?

En la medicina encontramos numerosos casos, en que bastó la insinuación de que algunas prácticas podían perjudicar a los pacientes para excluir a tales herejes, como el emblemático caso de Semmelweiss y otros que trataron de imponer el lavado de manos.
J.Cronin, medico cuya fama como novelista ha sobrepasado  su  profesión original sufrió los ataques de sus colegas por denunciar los defectos que ensombrecian el ejercicio de la medicina.Explotacion de los mas jóvenes, apropiacion de trabajos cientificos, dicotomias, medicina " a la moda".Una novela de  gran exito  apreciada y atesorada por el mundo medico. Rechazado en su momento por sus colegas se radicó en Suiza donde prosigio su carrera de escritor.
Quizas el exponente mas notorio del whistblower sea el Dr Stephen Bolsin,anestesista inglés que trabajo en el Bristol Infirmery .En nuestro pais no fue demasiado conocido el caso que en su momento conmociono a Inglaterra y cuya investigacion final tuvo serias consecuencias.
Una mezcla de codicia, intereses politicos y absoluta falta de compromiso con los pacientes habian determinado que se derivasen pacientes pediatricos portadores de malformaciones cardiacas a un centro donde los cirujanos carecian totalmente de la formacion indispensable.
Cirujanos sin experiencia en malformaciones, mortalidad  elevadisima 
Los padres reclamaban una investigacion que las autoridades rehusaban.
El Dr Bolsin habia manifestado su preocupacion mas de una vez a los anestesistas, a los cirujanos, a los supervisores. 
La respuesta siempre habia sido negativa debido a que los gerentes querian mantener la designacion de la institucion como especializada en cirugia cardiaca infantil lo que le aseguraba  el dinero del gobierno.
La respuesta que me dieron era una analogia con un tren donde ocasionalmente caia algun pasajero..pero el tren tiene que seguir en movimiento para que sigan llegando fondos-
No tuvo ningún exito al plantear sus reparos ante el entonces Bristol Royal Infirmary chief executive Dr John Roylance, y el cirujano James Wisheart manifesto su furia porque habia discutido el desempeño de su unidad y solicito que fuera despedido.
La lucha interna del Dr Bolsin duró ocho años mientras segun sus propias palabras.."Finalmente no podia dormir a estos niños, con sus padres presentes en la sala sabiendo que era casi seguro que seria la ultima vez que verian a sus hijos con vida" 
La presion de los padres y de la prensa tuvieron un papel fundamental en la realizacion final de una investigacion a fondo.
El Dr Bolsin reveló todo lo que habia visto en esos años, las estadisticas que habia realizado demostrando la inexcusable  tasa de mortalidad
 Durante años habia sido un mero joven médico enfrentandose a las figuras mas poderosas del medio.
Despues de la investigacion  se transformó en  un paria en su propio pais.Perdió su trabajo, nadie lo contrató en otro puesto por lo que él y su esposa nurse se radicaron en Australia donde trabaja desde entonces El sistema de patronage que existe en la medicina britanica lo ha hecho perder toda esperanza de conseguir trabajo en Inglaterra.

La investigación puede leerse en este link

El escándalo de Bristol se dio en un momento en que la conciencia publica se alertaba con la publicacion de To err is human y ambas cosas determinaron que la NHS activara mecanismos en pro de la seguridad del paciente.
Pero hubo otras victimas...el presidente del General Medical Council Sir Donald Irvine el primer médico de familia en ocupar tan alto cargo(hasta ese momento exclusivo de especialistas) tenia muy claro que su primer deber era con los pacientes.
Quienes le conocian sostienen que era un valor heredado de su padre, un medico rural de provincias y de su propia formacion como medico de familia.
Consideró que se habia producido un daño irreparable, no solo a esas familias sino a la confianza de la poblacion en sus medicos.Tomó decisiones fuertes: cesó en sus cargos a los cirujanos,  prohibiendoles ejercer en niños y a todas las autoridades del Bristol Infirmery.
Establecio la necesidad de evaluar la competencia del desempeño profesional ..y muchas otras medidas tendientes a garantizar la seguridad de los pacientes.
La reaccion de sus colegas fue feroz, duramente atacado debio renunciar a su cargo.
Un libro que publicó poco después lleva por titulo 
The Doctors Tale.Profesionalismo y confianza publica.
Paralelamente uno de los cirujanos cesados recibio una medalla de plata por sus buenos servicios otorgada por sus colegas....
Periodicamente leemos noticias sobre un medico o una enfermera sancionados de exponer situaciones que ponen en riesgo a los pacientes:falta de personal, de recursos..Y es que el solitario denunciante no es acompañado por el resto...

viernes, 2 de diciembre de 2016

El lado oscuro de la luna II

Desde hace algunos años se ha hablado sobre las conductas disruptivas en la medicina colocando bajo el mismo término muy  diversas situaciones que de manera muy simple podemos dividir en dos tipos
 1-Agresion , hostilidad 
*Arranques de ira (tira objetos, grita,) 
*Amenaza verbal, abuso fisico, acoso sexual,lenguaje ofensivo
*Comentarios despectivos etnicos, sexuales o racistas
*Bullying, tratamiento despreciativo del personal subalterno
2.Omision en el desempeño profesional
*No cumple con sus tareas,no respeta protocolos, llega tarde, no hace lo que debe, demora en cumplir con los llamados,no contesta el telefono.
Realmente un mix!!!se invoca al estress por las condiciones laborales, a factores personales, a una cultura medica que favorece conductas que hoy critica.Sin embargo hya otros sentimientos humanos que deberiamos recordar.
La guia de etica de MPS UK encuentra la causa de muchas conductas en defectos inherentes al ser humano y que hacen al medico mas vulnerable aun.. y que no son exclusivas de las personalidades narcisistas
Ambición 
•Orgullo Herido Rivalidad Profesional
•Envidia  Celos
.(La guia ha sido discontinuada de la web, pero tengo copias a compartir con quien desee)
A continuacion transcribimos algunas de sus consideraciones.
Al mismo tiempo que se describen las situaciones mas comunes la guía hace recomendaciones para que la conducta no se aparte de la etica.

CONFLICTOS

Cuando las relaciones de cualquier tipo se rompen la respuesta emocional y la rabia que de esto deriva suele ser muy dolorosa y algunas veces destructiva.
Cuando se trata de colegas existe una complicacion adicional:que los pacientes y otros miembros del staff terminen formando parte del conflicto.
El desencadenante de tales disputas se debe  a menudo a los  sentimientos arriba mencionados
  • rivalidad profesional
  • celos
  • orgullo herido
  • proclamar superioridad: nada produce una reacción mas urticante que un profesional que declara o implica que es mejor que sus colegas, directa o indirectamente.Muchos medicos no se dan cuenta del resentimiento que generan por esos comentarios inapropiados hechos frente a pacientes o en la promocion de su consulta
  • una diferencia en los negocios o finanzas.
El enojo experimentado en estas disputas puede determinar comentarios inapropiados acerca del colega, que pueden ser profesionales o personales y se hacen delante de pacientes, colegas o personal.
La ira suele nublar el buen juicio y la objetividad y en muchos casos tiene el proposito de desacreditar a la persona en cuestión.
Por ese motivo los comentarios suelen ir más lejos que lo que el contexto requiere.
Las diferencias profesionales demandan un alto nivel de conciencia etica y autodominio ya que al manifestarse contra un colega el denunciante esta al mismo tiempo comprometiendo su propia imagen.
Lamentablemente no es infrecuente comprobar que la conducta poco etica de una parte provoca una respuesta tampoco correcta de la otra.

COMPETENCIA ENTRE PROFESIONALES

La carrera profesional crea muchas instancias en que varios colegas compiten por puestos de trabajo,por posiciones de responsabilidad en asociaciones medicas, en academias, juntas etc
 En estas instancias suelen salir a la superficie diferencias pasadas entre colegas, choques de personalidades y como en todos los encuentros humanos la ambicion y la competitividad pueden ser desbordadas por falta de limites y tener desafortunadas consecuencias.
Nadie esta libre de formarse un juicio negativo sobre un colega y puede haber ocasiones donde sea apropiado manifestarla pero muchas veces es mas sabio guardarse esa opinion
Se debe tener mucho cuidado en

  • separar los hechos de las opiniones personales
  • reconocer aquellas situaciones en que la opinion puede estar sesgada o representar una ganancia personal
  • diferenciar las opiniones que estan siendo expresadas de la peresona que las expresa
  • declarar cualquier conflicto real o percibido
  • respetar el derecho de otros a expresar su opinion
COMENTANDO EL DESEMPEÑO DE UN COLEGA

Una pequeña minoría de los medicos se ve a si misma como el arbitro elegido para decidir lo que esta bien en la asistencia medica Rapidos en criticar el desempeño de un colega y ofrecer una opinion alternativa.
Esas mismas personas a su vez son incapaces de aceptar una critica a su trabajo o a que se confronten sus opiniones.
La critica hecha al paciente sobre el desempeño de otro colega no solo reduce la confianza de este en la profesion como tal, sino que mortifica y agrede al colega en cuestion.Sin conocer todos los hechos relevantes no es necesario ni oportuno hacer comentarios sobre el colega.