LA CIENCIA DE LOS FACTORES HUMANOS.EL AGENTE SANITARIO COMO AGENTE DEL RIESGO

No es difícil imaginar el rechazo que puede provocar esta aseveración.

Cada médico y enfermera que se preocupan por sus pacientes , que trabajan en cualquier tipo de situaciones, muchas veces sin los mínimos recursos pueden sentirse injustamente responsabilizados.

Pero debemos aclarar dos cosas: al referirnos al personal sanitario hacemos extensiva la responsabilidad a todos los que trabajan en el área de la salud.

La tisanera que alcanza una colación al paciente que debe guardar ayuno preoperatorio,el administrativo que traspapela un informe importante, el cocinero que contamina la comida del hospital, el empleado de la farmacia que entrega el medicamento equivocado,la limpiadora que omite la limpieza en algunos sectores...

Un ejemplo de que el diablo no duerme.y que ya fue comentado en este blog-es lo sucedido en el año 2005 en el Duke Hospital en EEUU donde el encargado de la limpieza de los depósitos envió varios bidones que contenían el fluido que se había quitado en la limpieza de los ascensores al block quirurgico.3800 pacientes fueron intervenidos con material quirúrgico que había sido esterilizado con ese líquido.

El segundo punto a destacar es la falibilidad humana.No hay seres infalibles

Como dijo hace siglos Cicerón Errar es propio de cualquier hombre, pero sólo del ignorante perseverar en el error" que habitualmente se conoce como Errar es humano.

Hay bases fisiológicas que nos condenan a la falibilidad :tenemos limitada capacidad de atención, limitada memoria, limitada capacidad para hacer varias tareas simultáneamente.

Cuando se habla de Factores Humanos en Medicina aparecen las conocidas presentaciones de la aviación donde se desarrolla el modelo Shell y se habla de la importancia de CRM, de briefing y debriefing,,pero se olvida que estamos hablando de dos poblaciones muy diferentes.Los pilotos son seleccionados después de muy severos controles psicofisicos, que excluyen defectos de visión, problemas de personalidad etc

Reciben cursos de entrenamiento y actualización permanentemente,no pueden volar si están enfermos, si tomaron una copa de alcohol, si no han dormido lo suficiente-

Estas providencias que se toman en salvaguarda de la seguridad de un avión y sus pasajeros no tiene su contrapartida cuando la vida humana depende de una relación uno a uno.

El modelo sistémico ( esquema del queso suizo)puso en evidencia la existencia de muchas fallas que exigen del operador un estado de alerta permanente y que puede determinar un incidente grave.

De ahí la importancia de adecuar el entorno, los instrumentos , las jornadas de trabajo de una manera racional y ordenada que logre el propósito fundamental:evitar que las cosas se hagan mal y obligar a que se hagan bien,

La sobrecarga laboral,muchos pacientes y pocos tecnicos,las jornadas absolutamente demenciales de muchas horas de trabajo..caldo de cultivo para errores, las reglas organizacionales que privilegian la productividad en aras de la seguridad..todo eso recae sobre el individuo,
El individuo que tan solo por ser un ser humano es falible.

James Reason, el psicologo que mas ha estudiado el error en medicina se ha resignado...ya no espera la modificacion racional en la medicina..ahora considera al agente en el lado agudo como el héroe que detiene el error.
El agente en el lado agudo tiene pocas posibilidades  de cambiar el sistema
Debemos hacerlos capaces de detectar el error (error wise )