ACTOS INSEGUROS

Desde que se comenzó a hablar abiertamente( o casi) sobre los errores en medicina  se han discutido muchos tópicos pero hay otros que aun permanecen  descuidados

Se ha insistido mucho y sin resultados sobre  el reporte de errores, hubo pocas iniciativas con respecto al agente   excepto sobrecarga de reglas y protocolos.

Y persiste una notable confusión respecto a la naturaleza y denominación  de los hechos adversos( o incidentes, o evoluciones no deseadas, o como queramos piadosamente encubrir un error nuestro )

Las dificultades del lenguaje

El modo en que nos referimos a un incidente  de alguna manera lo puede definir 

Cometió un error gravisimo dice el director de un hospital después que una enfermera dio una medicacion equivocada.

La palabra error implica acto involuntario, pasible de sanción civil(indemnización) pero la justicia considera que fue una negligencia y por lo tanto es condenada a prisión.

Lucian Leape  bajo la denominacion de Actos Inseguros ha presentado una clasificación que merece ser considerada atentamente

Considera tres tipos de actos que comprometen la seguridad de los pacientes

• Error :es involuntario
• Conducta de riesgo  :cuando se pierde la percepcion del riesgo o se asume por necesidad  
• Violación. cuando se quiebran deliberadamente normas, leyes o protocolos

ERROR

Un tema que fue tratado extensamente en este blog,

Vamos a recordar solo algunos hechos:

El estudio del error  se origina en la psicologia industrial debido a la preocupacion generada por gravisimos accidentes sucedidos en numerosas industrias: la aviación,  las industrias atomica, quimica, ferroviaria etc.

Se pudo determinar que el error acto INVOLUNTARIO, NO INTENCIONAL,sucede aun a los tecnicos mejor preparados,y no estan necesariamente vinculados a negligencia o impericia.

El ser humano es falible, tiene limitada memoria, limitada atencion,y limitada capacidad para efectuar varias tareas simultaneamente.

Ademas es vulnerable a la fatiga, al sueño,a la enfermedad y muchos otros factores.

James Reason introdujo el concepto de error sistemico,el que se produce por fallas del sistema que suelen estar por fuera del control del operador,
De ahi que se haya revisado el concepto de la culpa y se haya pretendido crear una cultura libre de culpa..una cultura justa.

Bella idea que no se ha puesto en practica.

¿QUE NOS ENSEÑARON LOS PSICOLOGOS?

Hay dos conceptos que debemos recordar,sobre todo para prevenirlos

Los ERRORES se cometen en los actos automaticos

•Son imposibles de predecir•

•Pueden presentarse en cualquier momento y en  las mejores personas•

•No puede explicar lo que pasó•

•No tienen  “excusa” legal

El error por automatismos es involuntario ,y es  grave ya que un solo instante, un lapso fugaz en el tiempo puede  causar un daño irreparable.

El mas calificado y experto puede sufrir un Slip , una pérdida momentánea de la atención Esto sucede a nivel subconsciente y no es detectado en el momento. 

Estas fallas de la atención se producen al ejecutar actos familiares, repetidos y automáticos que se ven en cualquier actividad humana: cuando se pasa inadvertidamente un semáforo en rojo, o se olvidan las llaves 

Estos fallos de la vigilancia se acentúan por efecto de la fatiga, el sueño, el stress , así como por factores del entorno : la mala iluminación, la disposición de los elementos , estado del paciente, distracciones

Es la enfermera que toma y administra la medicación equivocada,que conecta una via que no corresponde.

Muchos incidentes pueden ser evitados implementando  soluciones basadas en la  ciencia de los factores humanos,medidas que impidan hacerlo mal.

Lamentablemente no se ha logrado aun solucionar la isoapariencia de los medicamentos que tantas confusiones ha determinado, o las conexiones de las sondas y las vias.

EQUIVOCACIONES

Por el contrario se producen a nivel consciente,es cuando se hace un diagnostico errado, se plantea una cirugía que no corresponde,se toma la decisión incorrecta en suma.

Se deben en general a fallas en la adquisición de conocimientos y habilidades y en el momento actual  se esta reconociendo la importancia de las CDR y ADR ,las respuestas cognitivas y afectivas del pensamiento.

LAS CONDUCTAS DE RIESGO

Representan la tendencia a caer en hábitos poco seguros,a perder la percepción del riesgo y debemos recordar que no son solo conductas individuales sino que estan incorporadas a la cultura institucionalPrivilegian la economía y la productividad.

Un ejemplo de como las organizaciones van degradando paulatinamente las medidas de seguridad  es el caso del desastre del Challenger, en el que una investigacion a posteriori encontro multiples fallas que no fueron tenidas en cuenta durante el proceso de construcción.

Amalberti ha señalado el mismo fenómeno en el area sanitaria..la degradacion paulatina de las normas de seguridad a medida que pasa el tiempo,generalmente iniciada por los grados superiores!!!

Un ejemplo reciente es la resistencia a adoptar las listas de chequeo en la cirugia,o la adopcion de medidas  recomendadas para la colocacion de vias.

EL ISMP ha detectado mas de 70 conductas de riesgo en los hospitales de EEUU :no pesar a los pacientes,(se les pregunta el peso) preparar dos medicaciones simultaneamente, no rotular jeringas y soluciones y un largo etc.

Una conducta de riesgo , de mucho riesgo ,tolerada de tiempo inmemorial es la mala caligrafia medica en recetas e indicaciones,motivo de muchas denuncias y no pocos graves incidentes.

VIOLACIONES

Representan la desviación deliberada de las reglas o procedimientos operacionales 

Pueden ser excusables cuando son forzadas por una razón legítima, ante situaciones de emergencia o ante protocolos desactualizados

Las violaciones maliciosas por otra parte son actos conscientes , deliberados de quebrar una regla o protocolo establecido (saltearse los pasos en un procedimiento, abandonar una guardia etc.)

Actos criminales: vender, robar medicamentos, abuso sexual o físico de los pacientes

Daño deliberado al paciente

¿Como relacionamos estos conceptos con la medicina legal?

¿Merece prisión la enfermera que sufrio un lapso de atención ? Depende exclusivamente del resultado de esa acción?

Estos conceptos se entremezclan con los de la Cultura Justa que castiga segun la intencion de actuar mal..no actúa sobre el resultado

Una discusión necesaria e interminable