Algunas preguntas sobre lo sucedido con la seguridad del paciente.

Hace ya tres lustros desde que se puso sobre nuestra conciencia la necesidad de mejorar la seguridad de los pacientes y a pesar de los numerosos ensayos, artículos y conferencias que se han venido produciendo confieso que me asaltan muchas dudas.

El error

Inicialmente  cuando se hablaba sobre del error en medicina, surgió la  necesidad de reconocer que sí , se cometían errores , pero que era de sabios reconocerlos y corregirlos.

Muchos médicos ilustres confesaron públicamente los propios (cometidos sobre todo al inicio de sus carreras), con la esperanza de que los más jóvenes aprendieran de ellos e imitaran su ejemplo

Al mismo tiempo se impuso  la necesidad de que las instituciones llevaran registro de los hechos adversos .Todo ello inspirado en la idea de tomar ejemplo con una industria confiable y glamorosa: la aviación.

Estábamos perdonados de antemano por la explicación que nos proporcionaba la imagen más popular de la historia de la medicina: el modelo del queso suizo, imagen infaltable en todas las conferencias, charlas y ponencias sobre el tema.

El modelo sistémico nos absolvía, la culpa era de los sistemas mal diseñados. Correspondía modificarlos

 No niego la importancia de un sistema atroz, hay bastantes ejemplos, pero no basta. La resistencia a reconocer nuestra falibilidad sigue vigente; desde la facultad se nos enseña a practicar sin error, tenemos temor a las consecuencias legales y profesionales pero aun más sufrimos la herida que implica  dudar de nuestra capacidad, a nuestro narcisismo.

James Reason modificó la imagen en el año 2006 atribuyendo responsabilidad por partes iguales al sistema y al agente pero ese nuevo esquema no tuvo la misma adhesión ni difusión y paulatinamente la palabra error desapareció de los titulares sustituida por Seguridad del paciente y más tarde por otra compañera: Calidad. Pasamos a un mensaje positivo.

Reporte de errores

Se inició con mucho entusiasmo y buena fe en muchos países.

Se invirtió mucho esfuerzo, mucho tiempo, mucho dinero en hacer el registro, condición indispensable para colocar al país en la lista de aquellos que toman en serio el problema...y se comprobó que sí, que había un número importante de hechos adversos

Pero  ¿existe una prueba irrefutable de que el reporte haya contribuido realmente a disminuirlos?

Además una de las más interesantes fuentes de información  está a punto de desaparecer: la autopsia clínica.

En la actualidad el numero de autopsias no llega al 6% de los fallecidos…los médicos muy raras veces las piden, las instituciones tampoco, el costo no lo cubren los seguros…y sin embargo ese pequeño porcentaje arroja cifras importantes de error diagnóstico.

 La Joint Commission no lo considera un elemento relevante para la acreditación…

La aviación

Y aun hoy día se sigue mencionando que tenemos que imitar a la aviación olvidando que el primer objeto de interés en esa industria es el perfil y el cuidado del piloto: su edad, su estado físico y mental, sus habilidades y conocimientos periódicamente actualizados y evaluados y su ritmo de trabajo .Descanso obligatorio: es el responsable de cientos de vidas que transporta.

Cualquier coincidencia con el campo de la medicina será premiada…tanto médicos como enfermeras soportan horarios extenuantes, muchas veces mal pagos, sin contar con los elementos básicos.

 En nuestra profesión ¿se ofrecen y evalúan cursos de entrenamiento y mantenimiento de habilidades y conocimientos como es obligatorio en la aviación?

Más aun… los pilotos son designados después de una cuidadosa selección, no por razones de afinidad política ni amistad con los jerarcas….

¿No es irritante seguir escuchando esta analogía?

Conductas inexplicables

Por otra parte hay una serie de conductas de riesgo incomprensiblemente toleradas .Lávese las manos!

No comprendo como esa campaña, hecha pública por otra parte ,no ha promovido una denuncia global contra los agentes sanitarios

Se le dice al paciente en algunos sitios que le pregunte al médico ¿Te has lavado las manos antes de tocarme?

Pero doctor ¿no es eso lo primero que le enseñan?

Y otra cosa que me produce vergüenza ajena: la lista de cinco pasos popularizada por Provonost: medidas elementales de higiene antes de efectuar una maniobra tan invasiva como entrar en el torrente venoso del paciente!. Por otra parte esa lista no pregunta:¿  han bañado al paciente?

Las bacterias están en todo el cuerpo…aun los pacientes críticos deben ser higienizados

Sin mencionar que las medidas de higiene  ambiental en  los hospitales son por así decirlo, imperfectas e incompletas.

 Las instituciones

Las instituciones es sabido tienen su propia cultura y sus legítimos intereses. No ha de ser fácil administrar algo tan complejo como la salud sin ir a la bancarrota. Pero ¿ qué medidas se han tomado en la práctica? ? De acuerdo a las numerosas publicaciones  se han implantado muchas medidas.. Tantas intervenciones! Tantas ordenanzas, tantas reglas, check list,  prácticas seguras, otras  maneras de comunicación…sin hablar de la tecnología de última generación.

Las listas, las ordenanzas habitualmente se degradan y no se cumplen..es un fenómeno bien reconocido, llámese la normalización de las desviaciones o la erosión de las reglas.

 Amalberti ha señalado con toda razón que muchas de ellas están pensadas “para el lunes de mañana”cuando el hospital esta a full y que son bypaseadas en la practica cotidiana.

La productividad versus la seguridad.

Después que se impuso la check list en Inglaterra un joven anestesista pregunto, en una carta que se puede leer en internet a su aseguradora.¿Como podía solucionar el dilema que le plantaba su hospital apurando los tiempos y salteando los pasos de la check list.?

Muchas de ellas se han impuesto por sugerencia de las agencias de seguros que a su vez las tomaron del ejército y no han demostrado ser demasiado valiosas

 Una de las que ha gozado de gran difusión (y que a mi juicio demuestra que alejados están de la realidad los inventores de estas reglas )es el SBAR.

Una técnica usada para dar información precisa de la situación de un blanco a ser torpedeado, que recogió una aseguradora, posiblemente para definir responsabilidades a la hora de un juicio.

En la vida real quien  llama para una consulta carece de la precisión del marino que se maneja con coordenadas,.

Muchas veces el llamado lo hace una enfermera porque el médico está MUY ocupado, otras veces el médico te hace llamar porque otro médico del turno anterior dejo anotada una consulta con...y muchas veces el estado del paciente no guarda relación con lo que te han dicho. Es Tu evaluación la que cuenta .Por otra parte, y eso es lo mas importante el criterio de quien pide la consulta no tiene necesariamente que ser correcto.

En resumen: si te llaman ve corriendo, aunque después la urgencia no exista. Es tu trabajo .No confíes en la impresión de un tercero.

Oportunidad del tratamiento.

No hay demasiada literatura sobre las condiciones que provocan demoras en la atención de los pacientes, sea la consulta o el tratamiento,

Se aceptan plazos de meses antes de dar solución a patologías que causan dolor o inhabilitación, sin hablar de los accidentes  agudos encefálicos o cardiacos en los que hay un plazo breve para actuar con éxito.

Y sobre todo he encontrado solo un artículo sobre el papel de las compañías de seguros en la atención de los pacientes.1.

 Tanto la prensa como el cine y la televisión han desarrollado abundante material sobre la angustia de pacientes y familiares que no son atendidos porque su seguro es insuficiente: restringen la medicación, la internación la cirugía e imponen su propias normas: los pacientes de cirugía del día no tienen derecho a una cama mucho menos a pasar la noche en el hospital si no se sienten bien, por poner un ejemplo. No son los únicos.

Pero la literatura, la copiosa literatura norteamericana no se ha encargado del tema

AH! El artículo que encontré se refiere al hecho de que los recién nacidos con problemas quirúrgicos  que nacen en un hospital general no son enviados a los centros especializados si tienen cobertura por un seguro.

Lo bueno

*La cantidad de personas que quieren hacer las cosas bien y que luchan infatigablemente por ello sin recibir el apoyo necesario, médicos y enfermeras. En todas partes del mundo hay un personal bien dispuesto, dedicado y preocupado por sus pacientes a pesar de horarios extensos, salarios bajos y condicione s de trabajo sub óptimas por asi decirlo,son ellos quienes desde su labor evitan que aumente la cifra de hechos adversos. Merecen toda nuestra gratitud

*El éxito logrado en algunos hospitales en la reducción de incidentes sin desmedro de la calidad

*Los excelentes resultados en el trabajo de centros donde se concentra un tipo de trabajo específico ( diálisis renal, trasplantes por ejemplo) donde impera un real profesionalismo, espíritu de equipo, amor  y orgullo por lo que se hace.

Es oportuno dejar un mensaje de esperanza…de  lo contrario estaríamos

contribuyendo a que las cosas no mejoren.

1.Berman,Loren; Rosenthal,Marjorie,S; Moss,R,Lawrence. "The paradoxical effect of medical insurance on delivery of surgical care for infants with congenital anomalies." JOURNAL OF PEDIATRIC SURGERY. Vol. 45, no. 1. (January 2010.): 38-44. Caring for neonates with major congenital anomalies has significant financial implications for the treating institution, which can be positive or negative depending on whether the patient has insurance. We hypothesized that insured affected neonates born in non–children's hospitals would be more likely to be treated on site, whereas uninsured neonates would be more likely to be transferred.