DOS MITOS QUE NO SE SOSTIENEN

 1 LA CULTURA LIBRE DE CULPA

Después de haberse divulgado el esquema del queso suizo surgió la noción de que el agente que cometía un error no debía ser castigado pues todo se debía a las fallas del sistema.
La noción de que el agente era otra víctima mas dio lugar a una cultura no punitiva, que llego a su máxima expresión en en el concepto de Cultura Justa de David Marx.
Según la cual la situación se reduce a las tres C
Consolar-al agente que cometió el error por fallas sistemicas
Comprender-al que tuvo un slip, ayudarlo a corregir su formacion
Castigar al que cometió un acto violando deliberadamente las normas de seguridad, independientemente si causo o no daño,
Sin embargo hay dos factores que no se han tenido en cuenta
La culpa puede no existir pero la responsabilidad esta siempre presente.responsabilidad es rendir cuentas de un desempeño esperado.

Es por esa razón que existen las demandas civiles.
Por otro lado, las instituciones nos han dado sobrados ejemplos de como inmolar a una víctima para salvar el prestigio de la institucion
Frases como::"Nuestro hospital sigue cuidadosamente todas las normas que aseguran la seguridad de nuestros pacientes,,ha sido el gravisimo error de una enfermera..no hay ningún factor sistemico en juego.Ha sido un hecho aislado, hemos tomado todas las `providencias para que esto no se repita..
Y la enfermera es despedida, va presa, va a juicio, es condenada....Ejemplos sobran..
Acabo de leer que en España no hay suplentes suficientes para cubrir las licencias de los técnicos , médicos y enfermeras que se van de vacaciones.

Un esplendido caldo de cultivo para los errores---que muy posiblemente se cataloguen como ya sabemos.

2.EL REPORTE DE ERRORES

Una inamovible conviccion....
es la que alienta el reporte de errores en el ambito sanitario
Inspirado en la industria aeronautica nos ofrece la esperanza de que por su intermedio lograremos la tan anhelada seguridad-
La realidad nos muestra otra cosa...los tecnicos son reacios a denunciarlos y las instituciones tambien.Numerosos articulos publicados en revistas especializadas, denuncias periodisticas señalan que la JC.recibe cada vez menos denuncias, que hospitales son omisos en denunciar los never events.
Uno de los articulos mas interesantes se publico hace años...
"Integrating Incident Data from Five Reporting Systems to Assess Patient Safety: Making Sense of the Elephant "en la revista de la Joint Commission.

En el se muestra mediante graficas las diferencias en el reporte segun quien las haga..los errores que reporta el personal son aquellos mas evidentes las caidas, la medicacion, los que aparecen en las demandas son de caracter tecnico. lo que se ve en las inspecciones muestran fallas en la infreestructura.
Comparto el video que resume este articulo