En este blog nos vamos a referir a algunos riesgos que han sido tratados en esta campaña y a otros menos conocidos pero igualmente importantes
A comienzos de 1995 el nombre de Willie King se hizo muy conocido en los Estados Unidos y hasta hoy es citado frecuentemente en la literatura médica.Willie King, un hombre diabético de 51 años, con insuficiencia circulatoria grave en sus miembros inferiores habia sido coordinado para la amputación de su pierna derecha.
Ambos miembros estaban afectados pero King solicitó la amputación de ese miembro debido a los dolores que padecía.
Una serie de errores determinó que se le amputase la pierna izquierda ya que la pizarra en la que se anotan las operaciones del dia en el quirófano, la lista de la coordinacion, y el sistema computorizado del hospital indicaban que la pierna izquierda debia ser amputada.
Cuando el cirujano entró a la sala ya los ayudantes habian esterilizado y puesto los campos a la pierna equivocada.
Cerca del final de la operación la nurse vió que de acuerdo a la historia clínica se había cometido un terrible error y comenzó a gritar muy excitada. Ya era tarde.
El cirujano concluyó la intervención y el Sr King fue notificado de lo sucedido mientras estaba en la sala de recuperación.
Pocas veces en la historia de la medicina un cirujano fue tan expuesto al escarnio y a la mas feroz crítica por los medios de comunicación.
El Dr Sanchez tenía una sólida carrera : interno, jefe de residentes y fellow de cirugía vascular en el New York University Hospital, Bellevue, habia sido ProfesorAsistente de Cirugía y Emergencia en el Albert Einstein College of Medicine
Hasta ese momento sus historial era impecable.
En su defensa señaló que todos los documentos existentes en el block señalaban la pierna izquierda y que el aspecto de ambas era igualmente pobre, con lesiones tróficas y otros elementos de insuficiencia vascular. La amputación de ese otro miembro era solo cuestión de tiempo.
El fiscal replicó que el Dr Sanchez no habia cotejado los datos con la historia clínica ni con el consentimiento informado que estaban en el block y que fueron jdescubiertos tardíamente por la nurse de sala.
La presión de los medios fue muy importante y se les responsabiliza por la severidad de las sanciones impuestas al Dr Sanchez: suspensión de la licencia médica por 6 meses sosteniendo que el Dr Sanchez representaba una amenaza para la salud, el bienestar y la seguridad de los pacientes asi como el pago de una fuerte indemnización al Sr. King (se le otorgó la cantidad de 1,2000.000 dólares a pagar entre el Hospital y el doctor.)
La ilustración nos muestra al paciente, que ya habia sufrido la doble amputación rodeado por un enjambre de periodistas, cámaras de televisión y micrófonos.
Hoy día se reconoce que lo que le sucedió a Willie King esta lejos de ser un hecho aislado.
La cirugia o cualquier procedimiento invasivo hecho
-en el paciente equivocado
-en el lado equivocado
- a una altura equivocada (cirugía de columna)
se produce con alarmante frecuencia.
La gráfica adjunta proporcionada por la Joint Commission muestra una incidencia que no disminuye: entre 1500 y 2500 cirugías efectuadas en el sitio equivocado.
Riñones y testículos sanos fueron extirpados por error, cirugías ortopédicas, neurológicas se llevaron a cabo en el sitio opuesto.
Es un fenémeno universal, que llamativamente se ha presentado en los países que mas importancia han dado a la prevención del error médico, Estados Unidos e Inglaterra.
A comienzos del 2007 se registraron en este último país dos casos separados por pocos meses meses en que se extirpó el unico riñon sano .
La confusión en la lateralidad es uno de los mas frecuentes errores cuya causa última todavía no se ha explicado claramente ya que se mantiene a pesar de todos los procedimientos puestos en práctica para prevenirla.
Posiblemente forme parte de las trampas mentales a la que los seres humanos estamos expuestos.
Una vez mas se destaca la importancia del monitoreo conciente de nuestros actos automáticos: la posición de la cabeza del paciente orientada en dirección opuesta a la habitual nos puede llevar a una confusión respecto al sitio de la cirugía, el colocar al paciente boca abajo, como sucede en ortopedia cambia la lateralidad y esas pequeñas cosas, si no se detectan a nivel conciente pueden inducir a error (y de hecho lo han logrado!)
El papel de los demas integrantes del equipo es importante ya que las distracciones, la falta de compromiso real con el procedimiento determina que nadie mas preste atención a ese hecho.
Reiteramos que el material a propósito de la prevencion de estos errores se encuentra en la pagina web arriba mencionada.
Drogas y medicamentos sin rotular
También en el año 1995 Ben Kolb de 7 años ingresó al Martin Memorial Hospital en Florida EEUU para una intervención menor de su oido.
En lugar de recibir el anestésico local, lidocaína se le inyectó una dosis altamente concentrada de epinefrina que causo su muerte por paro cardíaco.
Ambas drogas habian sido colocadas en recipientes estériles en la mesa quirúrgica sin rotular.
Otros incidentes documentados por Patient Safety Advisory en marzo del 2005 incluyen la administracion de agua oxigenada en lugar de lidocaína, glutaldehido inyectado por via intratecal, lidocaína al 2 % en el transcurso de una angiografía en lugar del medio de contraste .
En el año 2003 tuvo gran repercusión el caso de Mary Mac Clinton quien falleció despues de una larga agonia a consecuencia de recibir clorexidina en lugar de suero fisiologico al finalizar una arteriografia femoral.
El Institute of Safe Medication Practices en un estudio efectuado sobre 1600 hospitales comprobó que en el año 2000 solo el 25 % rotulaba los recipientes y las jeringas y en el año 2004 despues de ser conocidos estos casos la cifra llegaba solamente al 41 %.
De esto se desprende la necesidad de rotular y vigilar cuidadosamente los recipientes y las
jeringas cargadas que se van a usar y controlar los cambios de personal durante el procedimiento.
Estas recomendaciones se aplican no solo a los quirófanos sino a todo ambiente donde se practiquen curaciones, estudios radiológicos o cualquier otro procedimiento invasivo.
. Fuego en el quirófano
información detallaa y muy completa se obtiene en
http://www.mdsr.ecri.org/summary/detail.aspx?doc_id=8197
Una complicación poco conocida pero relativamente frecuente y grave.
Una encuesta realizada a médicos en el año 2004 demostró que el 61% no conocía esa posibilidad.
No solo el paciente puede resultar afectado sino que el fuego al propagarse compromete al personal del block y a la misma infraestructura hospitalaria, si bien habitualmente el equipamiento no resulta tan dañado como el paciente
Lo mas importante es que el fuego resulta una sorpresa para el personal,
Los elementos basicos para producir un incendio están siempre presentes durante la cirugía.Un pequeño error o un descuido , asi como una reacción lenta o el uso de técnicas inapropiadas pueden rápidamente determinar una catástrofe.
El llamado triángulo del fuego tiene tres elementos:
-Fuentes de calor (manejadas por el cirujano)
-Combustible (controladas por la nurse)
-Oxígeno ( a cargo del anestesista)
La existencia de tres elementos puede desencadenar el fuego dentro del campo operatorio y provocar graves quemaduras al paciente.
Fuente de calor: scialiticas ,bisturí eléctrico-electrocauterio, argon beam,fibra óptica
desfibriladores , laser
Pueden despedir chispas, además del calor.Despues de apagados conservan calor suficiente como para iniciar un fuego si estane en contacto con material combustible.
Combustible : acetona, eter , merthiolate, clohexidina, parafina, cualquier solución alcohólica campos de papel,campos de tela gasas, compresas, ,colchón, guantes., papeles torniquetes y
el propio paciente: cabellos en cualquier area corporal y los gases del tubo digestivo, sobre todo el metano.
Oxigeno al 21 % oxido nitroso
La concentración de oxigeno puede llegar al 21 % para asegurar una adecuado aporte a los requerimientos del paciente, El oxígeno que es mas pesado que el aire tiende a depositarse en las superficies mas bajas, campos quirúrgicos, cavidad torácica abierta.
Por otra parte los campos de tela absorben y retienen el oxigeno
Otra fuente de oxigeno está dada por la descomposición térmica del oxido nitroso , lo que favores una atmósfera enriquecida en oxígeno.
Tipo de quemaduras
La mayor parte compromete la vía aérea, cabeza y cuello debido al tipo de cirugía que se practica en campo cerrado(orofaríngea)
Particularmente graves son las quemaduras que se propagan o producen en la vía aérea.
Entre los casos que se han descripto recordamos un paciente que sufrió graves quemaduras de la via aérea durante u
na cirugia pulmonar, un recién nacido que se quemó el 5 % de su cuerpo mientras se conectaba al ECMO, un niño que sufrió quemaduras de cara y via aérea durante una amigdalectomia, un hombre que sufrió quemaduras de pecho en preparacion para una cirugía de bypass y murió por paro cardíaco, una paciente que sufrió graves quemaduras de cara y cuello mientras se le practicaba una traqueotomia con posterior fallecimiento.
La Joint Commission requiere para otorgar la acreditación a un hospital la implementación de programas de prevención de fuegos quirúrgicos que comprenden el adecuado monitoreo de las instalaciones y el entrenamiento del personal.
Se puede obtener un poster en español sobre la prevención de este problema en la pagina web arriba citada
--------------------------------------------------------------------------------------------------
En la segunda parte de este tema vamos a referirnos a
El cuerpo extraño (el convidado de piedra)
La alergia al latex ( un peligro que debemos conocer)
Los guantes quirúrgicos ( el enemigo en casa)
El Dr Sanchez tenía una sólida carrera : interno, jefe de residentes y fellow de cirugía vascular en el New York University Hospital, Bellevue, habia sido ProfesorAsistente de Cirugía y Emergencia en el Albert Einstein College of Medicine
Hasta ese momento sus historial era impecable.
En su defensa señaló que todos los documentos existentes en el block señalaban la pierna izquierda y que el aspecto de ambas era igualmente pobre, con lesiones tróficas y otros elementos de insuficiencia vascular. La amputación de ese otro miembro era solo cuestión de tiempo.
El fiscal replicó que el Dr Sanchez no habia cotejado los datos con la historia clínica ni con el consentimiento informado que estaban en el block y que fueron jdescubiertos tardíamente por la nurse de sala.
La presión de los medios fue muy importante y se les responsabiliza por la severidad de las sanciones impuestas al Dr Sanchez: suspensión de la licencia médica por 6 meses sosteniendo que el Dr Sanchez representaba una amenaza para la salud, el bienestar y la seguridad de los pacientes asi como el pago de una fuerte indemnización al Sr. King (se le otorgó la cantidad de 1,2000.000 dólares a pagar entre el Hospital y el doctor.)
La ilustración nos muestra al paciente, que ya habia sufrido la doble amputación rodeado por un enjambre de periodistas, cámaras de televisión y micrófonos.
Hoy día se reconoce que lo que le sucedió a Willie King esta lejos de ser un hecho aislado.
La cirugia o cualquier procedimiento invasivo hecho
-en el paciente equivocado
-en el lado equivocado
- a una altura equivocada (cirugía de columna)
se produce con alarmante frecuencia.
La gráfica adjunta proporcionada por la Joint Commission muestra una incidencia que no disminuye: entre 1500 y 2500 cirugías efectuadas en el sitio equivocado.
Riñones y testículos sanos fueron extirpados por error, cirugías ortopédicas, neurológicas se llevaron a cabo en el sitio opuesto.
Es un fenémeno universal, que llamativamente se ha presentado en los países que mas importancia han dado a la prevención del error médico, Estados Unidos e Inglaterra.
A comienzos del 2007 se registraron en este último país dos casos separados por pocos meses meses en que se extirpó el unico riñon sano .
La confusión en la lateralidad es uno de los mas frecuentes errores cuya causa última todavía no se ha explicado claramente ya que se mantiene a pesar de todos los procedimientos puestos en práctica para prevenirla.
Posiblemente forme parte de las trampas mentales a la que los seres humanos estamos expuestos.
Una vez mas se destaca la importancia del monitoreo conciente de nuestros actos automáticos: la posición de la cabeza del paciente orientada en dirección opuesta a la habitual nos puede llevar a una confusión respecto al sitio de la cirugía, el colocar al paciente boca abajo, como sucede en ortopedia cambia la lateralidad y esas pequeñas cosas, si no se detectan a nivel conciente pueden inducir a error (y de hecho lo han logrado!)
El papel de los demas integrantes del equipo es importante ya que las distracciones, la falta de compromiso real con el procedimiento determina que nadie mas preste atención a ese hecho.
Reiteramos que el material a propósito de la prevencion de estos errores se encuentra en la pagina web arriba mencionada.
Drogas y medicamentos sin rotularTambién en el año 1995 Ben Kolb de 7 años ingresó al Martin Memorial Hospital en Florida EEUU para una intervención menor de su oido.
En lugar de recibir el anestésico local, lidocaína se le inyectó una dosis altamente concentrada de epinefrina que causo su muerte por paro cardíaco.
Ambas drogas habian sido colocadas en recipientes estériles en la mesa quirúrgica sin rotular.
Otros incidentes documentados por Patient Safety Advisory en marzo del 2005 incluyen la administracion de agua oxigenada en lugar de lidocaína, glutaldehido inyectado por via intratecal, lidocaína al 2 % en el transcurso de una angiografía en lugar del medio de contraste .
En el año 2003 tuvo gran repercusión el caso de Mary Mac Clinton quien falleció despues de una larga agonia a consecuencia de recibir clorexidina en lugar de suero fisiologico al finalizar una arteriografia femoral.
El Institute of Safe Medication Practices en un estudio efectuado sobre 1600 hospitales comprobó que en el año 2000 solo el 25 % rotulaba los recipientes y las jeringas y en el año 2004 despues de ser conocidos estos casos la cifra llegaba solamente al 41 %.
De esto se desprende la necesidad de rotular y vigilar cuidadosamente los recipientes y las
jeringas cargadas que se van a usar y controlar los cambios de personal durante el procedimiento.
Estas recomendaciones se aplican no solo a los quirófanos sino a todo ambiente donde se practiquen curaciones, estudios radiológicos o cualquier otro procedimiento invasivo.
. Fuego en el quirófano
información detallaa y muy completa se obtiene en
http://www.mdsr.ecri.org/summary/detail.aspx?doc_id=8197 Una complicación poco conocida pero relativamente frecuente y grave.
Una encuesta realizada a médicos en el año 2004 demostró que el 61% no conocía esa posibilidad.
No solo el paciente puede resultar afectado sino que el fuego al propagarse compromete al personal del block y a la misma infraestructura hospitalaria, si bien habitualmente el equipamiento no resulta tan dañado como el paciente
Lo mas importante es que el fuego resulta una sorpresa para el personal,
Los elementos basicos para producir un incendio están siempre presentes durante la cirugía.Un pequeño error o un descuido , asi como una reacción lenta o el uso de técnicas inapropiadas pueden rápidamente determinar una catástrofe.
El llamado triángulo del fuego tiene tres elementos:
-Fuentes de calor (manejadas por el cirujano)
-Combustible (controladas por la nurse)
-Oxígeno ( a cargo del anestesista)
La existencia de tres elementos puede desencadenar el fuego dentro del campo operatorio y provocar graves quemaduras al paciente.
Fuente de calor: scialiticas ,bisturí eléctrico-electrocauterio, argon beam,fibra óptica
desfibriladores , laser
Pueden despedir chispas, además del calor.Despues de apagados conservan calor suficiente como para iniciar un fuego si estane en contacto con material combustible.
Combustible : acetona, eter , merthiolate, clohexidina, parafina, cualquier solución alcohólica campos de papel,campos de tela gasas, compresas, ,colchón, guantes., papeles torniquetes y
el propio paciente: cabellos en cualquier area corporal y los gases del tubo digestivo, sobre todo el metano.
Oxigeno al 21 % oxido nitroso
La concentración de oxigeno puede llegar al 21 % para asegurar una adecuado aporte a los requerimientos del paciente, El oxígeno que es mas pesado que el aire tiende a depositarse en las superficies mas bajas, campos quirúrgicos, cavidad torácica abierta.
Por otra parte los campos de tela absorben y retienen el oxigeno
Otra fuente de oxigeno está dada por la descomposición térmica del oxido nitroso , lo que favores una atmósfera enriquecida en oxígeno.
Tipo de quemaduras
La mayor parte compromete la vía aérea, cabeza y cuello debido al tipo de cirugía que se practica en campo cerrado(orofaríngea)
Particularmente graves son las quemaduras que se propagan o producen en la vía aérea.
Entre los casos que se han descripto recordamos un paciente que sufrió graves quemaduras de la via aérea durante u
na cirugia pulmonar, un recién nacido que se quemó el 5 % de su cuerpo mientras se conectaba al ECMO, un niño que sufrió quemaduras de cara y via aérea durante una amigdalectomia, un hombre que sufrió quemaduras de pecho en preparacion para una cirugía de bypass y murió por paro cardíaco, una paciente que sufrió graves quemaduras de cara y cuello mientras se le practicaba una traqueotomia con posterior fallecimiento.La Joint Commission requiere para otorgar la acreditación a un hospital la implementación de programas de prevención de fuegos quirúrgicos que comprenden el adecuado monitoreo de las instalaciones y el entrenamiento del personal.
Se puede obtener un poster en español sobre la prevención de este problema en la pagina web arriba citada
--------------------------------------------------------------------------------------------------
En la segunda parte de este tema vamos a referirnos a
El cuerpo extraño (el convidado de piedra)
La alergia al latex ( un peligro que debemos conocer)
Los guantes quirúrgicos ( el enemigo en casa)
Edita: hace mucho que sigo con atención tus publicaciones sobre la posibilidad, siempre presente del error mèdico,en este caso en otra arista, menos conocida para los que no trabajan en la emergencia o sala de operaciones,como ser lado equivocado de la cirugía,órgano equivocado,fármaco equivocado,etc para lo cual como tu dices a pesar de que se han descrito distintas metodologías para disminuírlo o abolirlo esto no ha sido posible aún.He vivido a lo largo de mi trabajo como anestesiólogo varias situaciones de ese tipo por suerte sin riesgo de vida para los pacientes,pero....el daño ocurrió.Te cuento que nuestro próximo Congreso Uruguayo de Anestesiología(21 al 24 de abril)cuyo presidente es el Dr.Gonzalo Barreiro,tendrá como prioridad el manejo de la seguridad en la sala de operaciones.Saludos Abelleira.
ResponderEliminar