domingo, 12 de abril de 2009

Riesgos en sala de operaciones (2 parte)

El temido cuerpo extraño

Esta es la imagen que ningún cirujano desea encontrar después de una intervención: el oblitoma.
Considerado por la Joint Commission como un hecho centinela (aquel que por su gravedad amerita una investigación a fondo) y como un never event (hecho que nunca hubiera debido suceder) es uno de los hechos adversos que más comprometen la responsabilidad del cirujano.
Su incidencia real es desconocida ya que se han registrado casi exclusivamente los que fueron a juicio(1500 casos al año en los Estados Unidos)
La presentación va desde el hallazgo casual en un paciente asintomático, hasta las complicaciones mas diversas: abcesos, daño a diversos órganos , pasaje a órganos huecos, , sepsis y muerte. El número de fallecidos se ha estimado entre el 11 y el 35 %
Los objetos encontrados corresponden en las dos terceras partes a material blanco, gasas, compresas,. el tercio restante a clamps. pinzas, tubos de goma, agujas, trozos de material roto o desprendido.Curiosamente en el 90 % de los casos en que se encontró un cuerpo extraño el recuento del material habia quedado consignado como correcto en la historia clínica.
Las recomendaciones internacionales implican el recuento de todo el material en varias instancias:antes de comenzar el procedimiento, antes de cerrar una cavidad, antes de cerrar la herida, antes de cerrar la piel.
Dicho recuento se debe llevar a cabo por dos personas, una de ellas la nurse de sala de operaciones.
Todo cirujano sabe que hay factores de riesgo que facilitan este hecho: los pacientes con gran masa corporal, las intervenciones de urgencia los cambios de personal durante la cirugíal, la necesidad de incorporar más material blanco, el stress, la fatiga, las interrupciones,
Para eliminar este problema se han propuesto soluciones tales como examen radiológico de todos los pacientes antes de salir del block, el empleo de material blanco conectado a emisores de alta frecuencia, costosos y poco prácticos.
Un factor de gran importancia es la actitud del equipo cuyo interés y compromiso deben ser similares. Un cirujano que no oye la advertencia, un ayudante distraído, una instrumentista que acaba de reemplazar a otra, una circulante apurada en el recuento...
Una de las historias de la AHRQ relata como un cirujano extenuado al finalizar una compleja cirugía cardíaca desoye la advertencia de la instrumentista respecto a la ausencia de parte del aspirador...que no apareció en la mesa sino en la radiología postoperatoria lo que obligó a una nueva y compleja reintervención. (http.//webmm.ahrq.gov. the missing suction tip)

La gasita viajera

Dudo mucho que algún cirujano no haya escuchado alguna vez las ominosas palabras: Doctor, falta una gasa (... o dos, o una compresa) sobre todo después de haber cerrado con dificultad un peritoneo desgarrado . (Nuestro error, cerrar antes de verificar el conteo!)
Comienza entonces el proceso : sobre un campo desplegado en el piso se van depositando una por una las gasitas; se verifican las hipótesis " Pudo haberse ido con la pieza" ¿Ud no me pidó una antes de pintar? hasta que fatalmente hay que explorar: revisar órganos suturados, areas que habían sangrado, remover intestinos que habiamos acomodado primorosamente...y cuando estamos a punto de darnos por vencidos , cerrar la herida y registrar lo sucedido en la historia clínica ...aparece la gasita!! Estaba en el sidario, estaba debajo del pie de uno de los ayudantes, estaba en el piso...
Una solución , práctica y económica que todavia no sé porque no se ha universalizado está mostrada en la figura adyacente: sencillas bolsas de nylon, con capacidad para 20 gasas, o seis compresas. Cada material que se saca del campo operatorio va directamente a la bolsa, el recuento se hace con una simple mirada, no hay que hurgar en dispersos recipientes ...
Puede que algún día las tengamos a disposición.

El hallazgo de un cuerpo extraño plantea ademas la responsabilidad de reoperar al paciente explicándole la causa, tanto por deber ético como por una razón más bien de tipo práctico: la verdad acaba sabiéndose siempre, de un modo u otro y el ocultamiento da motivos sobrados para la pérdida de la confianza y el litigio posterior.
( En otro momento volveremos sobre este tema :revelar el error)



Alergia al latex
Una joven de 14 años es llevada a sala de operaciones para ser intervenida por apendicitis aguda. Portadora de mielomeningocele se efectúa cateterizaciones vesicales y ha estado internada varias veces por infecciones urinarias. A los pocos minutos de la intervención desarrolla un cuadro inexplicado de hipotensión, broncoespasmo, angioedema de cara y cuello que compromete su vida.
Se trata de una entidad reconocida desde hace unas décadas la alergia al latex que se presenta cuando el individuo reacciona ante las proteínas que se encuentran en el caucho natural
Los pacientes más expuestos son aquellos que han tenido la oportunidad de sensibilizarse por el uso continuado de productos con látex. Guantes, torniquetes, sondas son solo algunos de los productos sensibilizantes.
La población de mayor riesgo se encuentra entre los pacientes portadores de mielomeningocele, (hasta un 73 % ) por el uso continuado de sondas vesicales pero se están identificando otros grupos de riesgo fundamentalmente entre los trabajadores de la salud
Algunas de las reacciones alérgicas a las proteínas del látex son picazón y lagrimeo de los ojos, estornudos y tos, salpullidos o urticaria, inflamación de la tráquea, sibilancias dificultades para respirar pudiendo llegar al shock anafiláctico.
Una persona se expone al látex cuando los productos que contienen caucho entran en contacto con la piel o las membranas mucosas tales como la boca, los ojos, los genitales, la vejiga o el recto.
También pueden darse reacciones graves cuando el látex entra al flujo sanguíneo desde los puertos de látex de una intubación intravenosa. El polvo de globos o guantes puede absorber las proteínas del látex y viajar a través del aire, causando reacciones alérgicas cuando la persona sensible al látex lo respira o lo toca.
Los alimentos que han sido manipulados por alguien que utilice guantes de látex también pueden contaminarse con el polvo del guante.
La única manera de prevenir las reacciones alérgicas es evitar el contacto con productos que contengan látex y con el polvo contaminado con látex.
La incidencia de pacientes con alergia al latex ha aumentado sensiblemente en los últimos años, como se ha demostrado por el estudio de las proteínas IgE en amplias poblaciones que no incluían a pacientes de conocido riesgo.
Es importante antes de efectuar una cirugía en un paciente , sobre todo los portadores de MMC
averiguar antecedentes que favorezcan la posibilidad de una reacción alérgica al latex.

Informacion sobre este tema se puede encontrar en varios sitios
http://www.cdc.gov/spanish/niosh/fact-sheets/fact-sheet-705006.html
http://platea.pntic.mec.es/jlescoba/ http://www.archivos.alergia.org.ar/22003/alergiaallatex.pdf

Los guantes entalcados..el enemigo oculto y la Cruz de Malta

Una tema nos lleva a otro...
Los guantes de látex representan un peligro aún mayor por las partículas de talco que desprenden tanto al colocarlos como al retirarlos. Las proteínas del latex se adhieren a las del talco y se aerolizan en el medioambiente del quirófano donde pueden permanecer por muchas horas.
Esta no es la única desventaja de los guantes entalcados. Desde hace muchos años han aparecido numerosos trabajos que demuestran la responsabilidad de las partículas de talco en la formación de adherencias, granulomas peritoneales, y en tejidos a ser transplantados, así como favorecer la infección en las heridas...
El American College of Surgeons, la American Nurses Association recomiendan el uso de guantes no entalcados y numerosos hospitales han dejado de utilizarlos, Alemania retringió su uso desde 1998 y en Inglaterra hace más de una década que no se usan.

Alemania buscaba disminuir los casos de alergia entre los trabajadores de la salud, en Inglaterra se hizo hincapié en la capacidad de los guantes entalcados de producir adherencias, granulomas e infecciones en las heridas.
La contaminación patológica de los tejidos por las partículas de talco muestra una imagen característica en el microscopio de luz polarizada similar a la Cruz de Malta que corresponden a cada partícula individual.
En septiembre del 2008 se elevó en Estados Unidos una Petición Ciudadana a la Food and Drug
Administration para prohibir el uso de guantes entalcados a la luz de las numerosas evidencias que demuestran su responsabilidad en la aparición de las patologías arriba mencionadas
Dicha petición lleva como subtítulo el nombre de Birrefringencia de la Cruz de Malta.
http://www.tradewatch.org/pressroom/release.cfm?ID=142

Pérdida postoperatoria de la visión

Una mujer de 36 años, sin antecedentes de importancia es sometida a una nefrectomía izquierda por lo cual estuvo en decúbito lateral izquierdo. La intervención se desarrolló sin hipotensión o pérdida de sangre. Inmediatamente después de la cirugía la paciente se quejó de visión borrosa que se atribuyó a la crema usada para proteger los ojos. Dos semanas mas tarde refiere ceguera de ese ojo. Vista por oftalmólogo comprueba isquemia de la retina secundaria a la cirugía-La pérdida de la visión secundaria a cirugía no ocular es poco frecuente pero sus consecuencias suelen ser gravísimas. Su incidencia se estima entre el 00.1 % y el 1 % dependiendo del tipo de cirugía. Es mayor en la cirugía de columna, cabeza y cuello y cirugía cardíaca y puede aparec er despues de intervenciones que se desarrollaron sin complicaciones y en pacientes jóvenes.
Las causas incluyen la oclusión de la arteria de la retina, la neuropatía óptica isquémica (anterior y posterior) , la ceguera cortical y mas raramente el glaucoma agudo.
Se ha invocado como causa de la oclusion de la arteria de la retina, a embolias favorecidas por compresión intraoperatoria de los globos oculares.
La causa de la neuropatía isquémica no es clara, se han invocado muchos factores: hipotensión, anemia, posición prona, enfermedades preexistentes pero que no se comprueban en todos los casos. Dolor ocular, visión borrosa, hemianopsia deben ser evaluados rápidamente en el postoperatorio por el oftalmólogo.
Se ha descripto también el compromiso transitorio de la visión en pacientes sometidos a RTU.
En estos casos se atribuye a los lavados profusos que requiere la cirugía y que pueden determinar hiponatremia y edema cerebral.
Las soluciones que incorporan glicina presentan un riesgo sobreagregado derivados de su metabolismo y degradación.
En suma:
complicaciones poco frecuentes pero que deben ser tenidas en cuenta !!!

Este tema ha sido extensamente tratado en este capítulo:
http://www.anesthesiatext.com/storedfiles/chapter082.pdf?CFID=4321949&CFTOKEN=41730911

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