Error Diagnóstico en Medicina

La historia que habiamos dejado en suspenso en el blog anterior dejaba planteados varios interrogantes..que arrojaba el examen físico?

Paciente lúcida, pares craneanos sin alteraciones, fuerza y tono de MMSS sin alteraciones. Coordinación sin alteraciones

A nivel de los MMII, fuerza disminuida 4/5, tono moderadamente aumentado. reflejos plantares en extensión bilateralmente

Sensibilidad disminuida para estímulos dolorosos y peercepción vibratoria

Marcha espástica, incapacidad de mantenerse de pie y efectuar marcha tandem

La cateterizacion de la vejiga reveló una retención urinaria de 1.500 que no estaba asociada molestias subjetivas

La resonancia magnetica mostró que la paciente tenía una lesión invasiva a nivel de la duramadre que estrechaba el canal raquídeo desde T3-T4

Análisis

La paciente efectuó una primera consulta en la Emergencia de un hospital donde se atendió lo que se ha denominado chief complaint , la queja predominante, en este caso el dolor torácico.

Es razonable que se haya pensado descartar el sufrimiento miocárdico, ya que se ha tomado conciencia de que está siendo mucho mas común en el sexo femenino y que el diagnóstico tardío del mismo es una de las causas mas frecuentes de reclamo.

La preocupación por descartar el sintoma más importante llevó a soslayar el otro motivo de consulta: la dificultad para la marcha

¿Para quién era el sintoma mas importante? Evidentemente para el médico condicionado a descartar una de las consultas mas graves en la emergencia...

Una semana más tarde consulta en un Hospital docente donde se repiten los estudios hechos una semana atrás y al ser normales se etiqueta como dolor musculoesquelético..que es un diagnóstico de exclusión, vale decir, no es cardíaco...

Una semana más tarde reconsulta y ya se le considera "histriónica" ...Como la paciente llega por sus propios medios no se atiende a su reclamo de dificultad para la marcha..que sin embargo se describe como rígida

En este momento el residente llama la atención sobre la hipotonía del esfinter rectal que no se vincula a su dificultad para la marcha.

Oportunidad perdida de vincular la hipotonia del esfinter con los transtornos para la marcha

En su cuarta visita la paciente es nuevamente interrogada pero esta vez con mayor atención y precisando las características con una mente mas abierta.

Se hizo notar que si bien la paciente era brasilera todas las entrevistas incluyendo esta última se llevaron a cabo en inglés, que era su segunda lengua . Se deja en claro que las fallas en la anamnesis no se debieron a un problema idiomático.

Si el interrogatorio inicial se hubiese llevado a cabo de manera más completa, escuchando detenidamente la historia de la paciente, sin aplicar un razonamiento apresurado, basado en la primera impresión... Si alguien se hubiese detenido en preguntarse porque la paciente presentaba hipotonia del esfínter asociada ala marcha rígida...Si se hubiese recordado que los pacientes etiquetados como histrionicos, sicosómaticos, siquiátricos son con mucha frecuencia mal diagnosticados...

La presentación clínica de esta paciente no es una forma "típica" de lesión neurológica, pero tampoco está desprovista de elementos que adecuadamente interpretados hubiesen permitido llegar antes al diagnóstico.La interpretación inicial se identifica con lo que se ha denominado fast and frugal decisions, aquellas decisiones basadas en experiencias previas que surgen de manera instintiva , como un flash mental. También llamadas heuristicas o "la regla del pulgar" son las decisiones mas empleadas en la medicina sobre todo en la emrgencia y funcionan adecuadamente en la mayor parte de los casos...Pero cuando la presentación es atípica o el paciente es problemático suelen fallar.

¿Hubo en este caso pérdida de la oportunidad? Si nos referimos a la posibilidad de efectuar el diagnóstico oportuno hubo varias oportunidades perdidas..No sólo en la primera consulta donde se atendió al síntoma mas importante ( de acuerdo a la percepción del médico,) sino que en las consultas posteriores se la interpretó como histriónica y se ignorararon síntomas importantes como la marcha rígida y la hipotonía esfinteriana.

Desde el punto de vista médicolegal hay suficiente evidencia para considerar una atención médica por debajo de los estandares esperados.

El arte perdido del examen clínico

Es ya un lugar común en la literatura médica referirse a la manera de hacer medicina hoy dia .

Se invoca la presión del tiempo y la facilidad con que examenes paraclínicos sustituyen a una cuidadosa anamnesis y un meticuloso examen fisico.

Sin embargo no es un problema de tiempo exclusivamente..

Lisa Sanders, periodista televisiva que luego se graduó en medicina manifestaba su asombro sobre lo mal entrenados que estaban los médicos en el arte de la entrevista.(Actualmente goza de gran popularidad su libro Every patient tells a story )

Los progresos en laboratorio e imagenología han determinado la subvaloración del examen clínico.

Al mismo tiempo cabe preguntarse si hemos perdido confianza en nuestra habilidad para obtener datos del examen físico, o es un acto de comodidad o de hábito.

Por otra parte el examen fisico suele ser dirigido, no se examinan otras partes del cuerpo que no guardan relación directa con la consulta, cosa especialmente grave si se trata de pacientes que por alguna razon no pueden enumerar sus síntomas.

Los mayores recordamos al inicio de nuestra carrera las impresionantes clases de los maestros de la medicina con que tuvimos la suerte de conocer. Dentro la cirugía especialmente el Profesor Oscar Bermúdez cuya técnica de anamnesis y del examen físico persisten en el recuerdo .. En momentos en que no se disponía de técnicas sofisticadas hacia los diagnósticos más precisos con solo escuchar atentamente al paciente y examinarlo de manera magistral...

Es doloroso comprobar que esa maravillosa capacidad no se haya podido registrar para las generaciones posteriores y no haya recibido la difusión que hoy dia tiene en el primer mundo literatura como la arriba citada.

Las palabras de Sir William Osler (en la imagen que da inicio al blog )" Aprenda a oir, aprenda a ver, aprenda a oler y sepa que solo con la practica se hará un experto" siguen vigentes .

Como sea, lo positivo es que estamos asistiendo a una preocupación real para disminuir los errores diagnósticos por una via que privilegia el razonamiento clínico y la real preocupación por entender al paciente.