miércoles, 6 de marzo de 2013

Distracciones.... y un video

Web Médica Acreditada. 
<a href=Resumimos a continuación un interesante artículo de Michele Feil  que acaba de ser publicado en  el boletín de la Pennsylvannia Patient Safety Authority en este mes de marzo titulado
Distracciones y su impacto en la seguridad del paciente y que señala varios  aspectos importantes 

 "La definición de dis-traer es dirigir la atención hacia un objeto diferente o en una dirección diferente al mismo tiempo
Actua negativamente en situaciones que requieran procesar grandes cantidades de información compleja y cambiante,situacion muy frecuente en el ambiente sanitario.Desviar la atención en esos momentos puede resultar en un error .
Las distracciones en el area asistencial son permanentes y se originan tanto por causas exteriores como internas del operador.
Hay muchos y muy diferentes estímulos que llevan a distraer la atención de la tarea original y cada nueva tecnología que se introduce origina nuevas posibilidades.
La pérdida de memoria es comun a todas las personas y una parte de la información se pierde con el tiempo (transience) siendo mayor la posibilidad de olvido inmediatamente después de la información recibida.Sin embargo con mecanismos mas elaborados de codificación esta pérdida se reduce significativamente.
El término working memory se refiere a una forma específica de memoria que almacena pequeñas ´piezas de información durante pocos segundos. 
Cuando ese breve proceso de codificación es interrumpido por una nueva información, la working memory resulta afectada.
Las distracciones también generan problemas  en la memoria prospectiva, o sea recordar que cosas hacer en el futuro
Multiplicidad de tareas. 
Representa un desafío permanente y universal en las instituciones sanitarias creando una serie de interrupciones que no pueden ser ignoradas.
 Lamentablemente  hay un límite anatómico  a la capacidad   para atender varias tareas a la vez  que los neurólogos han ubicado en una región específica del cerebro humano .
Fuentes de distracción
Pueden ser autogeneradas por el propio individuo,por factores asociados a una carga cognitiva muy grande, o a la influencia de factores externos de los que se destaca la frecuencia de comunicaciones irrelevantes,small talk
La tecnología con el uso extendido de celulares y smart phones es fuente de errores en todos los ambientes, no solamente en la salud. 
Casuistica
Una investigación relizada en los años 2010 y 2011 en el sistema de registro de errores de Pennsilvania Patient Safety Authority, buscando las palabras distracción, interrupción y  olvido,encontró 1015 reportes que correspondian a distracción .
Casi todos ellos no habian causado daño  pero un numero significativo (uno de cada cinco eventos) requirió alguna medida correctiva o monitoreo para prevenir el daño con el consiguiente costo económico.
Trece eventos determinaron daño importante al paciente.
En la gráfica adjunta se ve la distribución de los eventos: mas de la mitad son errores en la medicación  que se atribuyen al personal de enfermeria y el resto  en diversos procedimientos y corresponden  a otros profesionales  : médico, anestesista, fisioterapeuta, secretaria, tecnicos de laboratorio,  tecnico rediólogo.
En la búsqueda de las causas la mayoría  se identificó vagamente como"estar demasiado ocupado, y solo  en el 3 % de los casos se reconoció la causa . distracciones por llamadas de teléfono, computadoras u otras tecnologías.
Paradojalmente los sistemas electrónicos de administración de medicación suelen facilitar la producción de errores en algún momento de la cadena de proceso de la información.
Prescribir
El médico intentó indicar 10 mg de midazolan pero cliqueó al fondo de la lista ordenando 15mg, distraido por una pregunta que se le formuló en ese momento.
Transcribir
El farmaceútico que estba preparando la medicación del paciente A es interrumpido por una consulta referida al paciente B..al que termina enviando la medicación equivocada. Es proporcionada a la nurse que la administra antes de que se corrija el error.
Administrar
La nurse que debe retirar una medicación del cabinete automatico cuando es interrumpida y retira en su lugar un vial de insulina que le administra al paciente.
El error es descubierto y de inmediato se administra dextrosa.

Errores asociados a procedimientos

Examenes de laboratorio
Los errores mas frecuentes fueron examenes indicados y no efectuados, asi como los resultados traspapelados o demorados.

Medidas preventivas

*Educar al personal sobre las distracciones y su efecto sobre la seguridad
*Promover la vigilancia , compartiendo relatos de diversas posibilidades de distracción
*Evitar la comunicación de información irrelevante sobre todo cuando se llevan a cabo tareas complejas
*Evitar  las interrupciones ( cerrar las puertas, p ejemplo) cuando se ejecutan tareas
complejas
+Proporcionar un entorno seguro contra interrupciones ( area en rojo para la nurse que prepara una solución) en la foto
*Practicar  y perfeccionar las  tareas mas complejas sobre todo para el personal nuevo
*Elaborar checklists
*Rediseñar los espacios para optimizar las funciones

*Tener en cuenta la falibilidad del ser humano...como se ve en el video anexo (tomado de una serie española de TV que se emitió hasta hace 2 años)

video


Análisis
El medico indica al residente que efectúe la anamnesis de un traumatizado al que se le va a efectuar una resonancia magn{etica
El residente  se distrae ( mirando a una joven)  mientras se le dan las inidicaciones y al hacer el interrogatorio obvia algo fundamental en la previa a una RM: si el paciente  tiene algun implante metálico

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