Como mencionamos anteriormente el ACR es un proceso largo, que requiere no sólo de una profunda investigación en el lugar sino el uso de herramientas adecuadas .
En esta página vamos a mostrar solamente algunos aspectos de la investigación que son imprescindibles a partir de una historia ficticia pero inspirada en hechos reales
No tiene el proposito de ser un manual o un curso de ACR ni lo puede ser, ya que es una disciplina que requiere conocimientos y entrenamiento sino tan solo pretende mostrar alguos aspectos y sobre todo liberar la imaginacion ante la aparición de un hecho adverso.
El error mas frecuente es confundir la causa o causas raiz con los factores contribuyentes ( mala comunicación, falta de protocolos, factores individuales etc) que es donde habitualmente concluyen los ACR
Existen varios metodos para llegar a las causas raices
•Change Analysis (CA)•Hazard Barrier Target Analysis (HBT)•Fault Tree Analysis (FT)•Failure Modes Effects Analysis (FMEA)Management Oversight Risk Tree
(MORT pero el mas sencillo y que proponemos como ejercicio es el de los 5 por qués en la
Historia a discutir
1-(Primera historia: (relación suscinta del hecho)
La enfermera JK administró una dosis masiva de heparina a un recién nacido que falleció
Pasos imprescindibles
a-Recolección de datos:
*Observación directa :
Para no soslayar evidencia sobre el escenario, configuración y relaciones
*Documentación
Historia clinica registros de enfermeria ,asistente social, protocolos y procedimientos vinculados al incidente, evidencia fisica
¡Cúal fue el medicamento utilizado, envase, estaba en ya preparado?
Indicación médica:letra legible?,se lee 10 u, 100 u 1000 u?
En este caso se aprecia la similitud de los dos envases de heparina de diferente concentración
Inspección del lugar
sala de internación, enfermería ,iluminación,disposición de los insumos...podemos encontrar una enfermeria caótica o prolija o un carro dispensador de medicamentos,en cuyo caso la investigacion debe dirigirse hacia el recorrido desde la farmacia hasta el carro dispensador.
Quién preparó el medicamento? estaba en un area especifica libre de interrupciones?
Era una persona con buena visión o un présbita?
Fue la misma persona quien preparo la jeringa o se delegó a otra persona?
Entrevistas
Dirigidas con sensibilidad proveen testimonio directo y
la oportunidad de verificar elementos
dados por otras fuentes- Seleccionar entrevistados
- Elegir lugar apropiado
- Disponer de tiempo suficiente
- Elaborar las preguntas con anticipación
- Estrategias: existe una manera profesional de dirigir las entrevistas adecuando el lenguaje, el comportamiento no verbal manejando las pausas e interrupciones ( ya mencionamos que las tecnicas para las entrevistas en la guía inglesa toman como ejemplo las que sigue Scotland Yard!!
Qué puede suceder despues que se agotan estos pasos y se siguen las etapas siguientes?mas alla de la búsqueda de factores contribuyentes
En el terreno de las hipótesis vamos a plantear algunos resultados posibles
1-La enfermera que administró la medicacion era nueva, habia empezado ese dia su primer dia de trabajo,habia quedado sola y sin supervisión,
La única heparina que estaba en la enfermeria era la de elevada concentración y habia sido dejada alli por el encargado de reponer medicamentos.
Nadie lo habia controlado
La aplicacion de la tecnica de la espina de pescado nos demuestra que hay muchos fallos en el modo de realizar las tareas, en la comunicacion etc pero debemos seguir investigando
Aplicando la técnica de los 5 Por qué podemos preguntarnos
a-¿Por qué no se controla la medicación que viene de la farmacia?
Respuestas posibles:
- nunca hubo problemas hasta ahora
- no se nos ocurrió
- no teniamos tiempo
- no está protocolizado
- faltó el encargado
b- -Por que se deja sola a una enfermera nueva?
Respuestas posibles
- No teniamos tiempo
- Habia varias urgencias simultaneas
- No imaginamos que fuera a pasar algo
- Tenia que hacer algo muy sencillo
2- Manejemos otra hipótesis
Existía un protocolo que establecía que los flush de las tubuladuras debian hacerse con suero fisiologico.Estaba prohibido el uso de heparina
Por qué se seguía indicando? Por qué estaba en un área donde estaba específicamente prohibida?
- Se conocía el protocolo?
- Habia sido difundido correctamente?
- Los médicos y enfermeras estaban al tanto?
- Estaban de acuerdo? Se habian manifestado explicitamente en contra?
Es bueno que nos acostumbremos a buscar el por qué pasan las cosas...
Espero que en algun momento podamos desarrollar un curso con ejercicios prácticos y compartiendo ejemplos que estan en la bibliografia de como se hace un verdadero ACR
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