domingo, 27 de abril de 2014

Temas de la convencion Consentimiento informado: el gran protagonista.

Hacer lo necesario con calma y firmeza ocultando la mayor parte de las cosas al paciente mientras lo atendemos-Dar las ordenes necesarias  con alegría y serenidad, sin revelar en absoluto el estado presente o futuro del paciente
Esta frase atribuida a Hipócrates fue válida durante largos  siglos cuando se estaba  en la larga era  del paternalismo y la infalibilidad médica .El médico indicaba y el paciente obedecía
En el siglo XVII, mas concretamente en el año 1767 se produjo lo que podría ser la primera demanda por ausencia de consentimiento informado.El paciente demandó a sus dos médicos por haberle fracturado una pierna - sin que le fuera advertido-con el objeto de corregir una fallida reducción previa. Slater vs Baker and Stapleton
Pasaron casi dos siglos mas en que las cortes registraran un hecho similar y fueron cuatro damas quienes demandaron a sus médicos en Estado Unidos de América y en casi todos los casos los médicos fueron condenados.
*Ana Mohr en 1904 quien fue intervenida quirúrgicamente por una enfermedad del oído derecho y cuyo cirujano también operó el lado opuesto. (Mohr Vs Williams)
**Mss Pratt en 1906 a quien se le practicó una histerectomia y ooforectomia sin su conocimiento,La paciente sufría de epilepsia y estaba internada en una institución para enfermos mentales.El medico decidió que lo mejor era la castración  y no solicitó autorización escudándose en que la paciente no era mentalmente apta.( A su esposo aparentemente no le explicó en que consistía la intervención)
En esa instancia el juez dictaminó  Bajo un gobierno libre el mayor derecho de un individuo, el mayor y primer derecho, que subordina todos los demás
 es el derecho a la inviolabilidad de su persona ,Ese derecho prohibe a un medico no importa cuan hábil o eminente a violar sin permiso la integridad de su cuerpo 
para una operación importante , colocándola bajo anestesia para esos efectos.
**Miss Strain en 2013 consultó por una infección en el dedo mayor del pie y durante la intervención el médico extirpó un hueso( no sabemos cual) .Fue condenado a pagar una fuerte indemnización.
**Mrs Scholledorf es la mas conocida de todas. Ingresó para una inspección bajo anestesia  para exploración de un  tumor fantasma y le extirparon el útero.Sufrió una embolia postoperatoria del MSD a causa de la cual se gangrenaron 3 dedos y perdió el uso del  brazo derecho,Llevó el caso a la corte que dio lugar a la célebre frase del célebre juez Cardozo Cualquier ser humano, en edad adulta y de mente sana tiene el derecho  de determinar  que será hecho con su propio cuerpo y el cirujano que lleva a cabo una operación sin el consentimiento del paciente comete un delito (assault) por el cual será responsable
Lo interesante del caso es que el juez NO otorgó ninguna indemnización a la paciente considerando que el hospital no debía ser condenado por su carácter benéfico.
Fue mucho mas tarde que se planteó la necesidad de informar sobre riesgos y beneficios del procedimiento, o sea el consentimiento válidamente informado. Surgió en 1957 cuando un paciente  Martín Salgo sufrió una paraplejía después de realizarsele una aorto grafía,y manifestó que no le habían sido informados los riesgos del procedimiento.
En 1972 otro paciente que quedó parcialmente paralizado des pues de una cirugía de la columna vertebral manifestó que no se le había informado de los riesgos..cosa que por otra parte reconoció su cirujano.La justicia determinó que.el medico debe procurar el consentimiento del paciente antes de comenzar una intervención u  otro procedimiento del tratamiento enumerando las opciones y peligros para conocimiento del paciente
Así estamos en este momento se han implementado muchos cursos, dictado muchas conferencias pero el tema aun no ha sido elaborado.
Voy a citar una frase que un colega dejó en los foros de la Convención Medica y que resume muy bien el problema Este instrumento, pedido, tal vez creado por los médicos se convirtió (lo convirtieron) en algo que desnaturalizó el acto médico y  no mejoró la calidad asistencial. 
Que problemas enfrentamos en estos momentos?
Mas allá de los repetidos consejos referentes a no dejar en manos de técnicos o administrativos la firma del CI hay una serie de inconvenientes que como dice el colega pueden desnaturalizar el acto médico
1-Siempre se menciona la capacidad del paciente para comprender lo que se le explica, capacidad que puede estar limitada por lo que se ha dado en llamar health illiteracy, analfabetismo sanitario causado por factores culturales. 
No solo la ignorancia y factores socioculturales  influyen en el proceso.
Pero ahora tenemos también al paciente superinformado que consultó en internet todas las posibilidades terapéuticas y sus riesgos y no manejan la información de manera adecuada por lo que hay que agregar un tiempo extra para manejar esa información,
Pero debo decir que a veces presentan mejores alternativas(conozco por lo menos dos casos en que  familias  en EEUU con  niños portadores de graves patologías buscaron y encontraron soluciones que los tratantes no habían considerado)
2.El estado emocional del paciente, enfrentado a veces a decisiones muy difíciles no debe dejar de ser considerado..Entendió todo lo que se le explicó? Cómo podemos estar seguros? El hecho de contar con un acompañante no siempre resulta en un beneficio Puede complicarlo mas aun
Posiblemente seria deseable que el proceso de obtener el consentimiento se desarrollara en por lo menos dos etapas, una de información y otra de valoración del conocimiento.
3-La necesidad de informar los riesgos es quizás el escollo mas temido: hay riesgos que son muy poco probables.. ¿Es necesario atormentar al paciente  joven y sano con la posibilidad de una muerte  inducida por la anestesia, con una infección grave u otras catástrofes? El sentido común y algunos autores deciden limitar la enumeración de los riesgos a aquellos mas frecuentes y probables pero el estudio de las demandas  nos revelan la existencia de complicaciones excepcionales que se han dado..y  que por su propio carácter excepcional no fueron informadas
En graves patologías..es necesario  hacer un impiadoso racconto del proceso de la enfermdad ?Cuando es lícito el privilegio terapéutico?
4-La  convicción en muchos casos de que el CI es una especie de carta blanca que exime de responsabilidades al médico y esto contribuye a una pérdida de confianza en la relación,
 ¿Como solucionar esta desnaturalización del acto médico? el CI vino para quedarse...solo nos queda en mi modestisima opinión recargar nuestras habilidades comunicacionales al máximo,en un esfuerzo destinado a lograr empatia y comprensión.
Que no va a ser muy fácil porque llevamos siglos de paternalismo en nuestro ADN y muy pocas oportunidades de mejorar nuestra capacidad de comunicación con los pacientes.

No hay comentarios:

Publicar un comentario en la entrada