miércoles, 10 de diciembre de 2014

Retorno a las fuentes II parte

Una gran parte de nuestros errores están provocados por fallas en los automatismos, lo que explica porque algunas personas muy experimentadas los cometen.
Los colores que identifican los diferentes tipos de combustible no han impedido que los empleados se hayan equivocado mas de una vez..
¡Por qué?porque cuando un acto se repite entramos en " piloto automático" obviamos el control consciente de nuestros actos, la vigilancia necesaria para evitar el error 
Este tipo de errores se ve favorecido por muchos factores,el cansancio,  el sueño, las distracciones, y paradojalmente el tedio.
Otras veces se actúa con ligereza y no se toman las debidas precauciones, o confiamos demasiado en nuestras habilidades, Una zona débil, sobre todo en los mas jóvenes se da en el calculo de dosis de drogas poco usadas..
En esta serie de relatos vamos a ver algunos ejemplos..que cualquiera de nosotros pudiera haber cometido

1-Profesora Parveen Kumar


Cuando era residente tuve que preparar las jeringas donde se iba a administrar una nueva droga citotóxica muy potente para un paciente de 19 años,Hice la preparación y la pasé a las jeringas.Afortunadamente tuve la precaución de pedir a la nurse supervisora que controlara las jeringas..y encontró que había calculado mal la concentración..era 10 veces superior a la indicada y habría matado al paciente.Desde entonces recomiendo que no se debe tener falso orgullo y solicitar una doble chequeo cuando se trata de drogas tan potentes, sobre todo cuando no se está familiarizado con ellas.


2-Profesora Jacky Hayden

Me indicaron que administrara heparina a  un paciente joven que había ingresado muy grave en la urgencia.En parte debido a las características del caso, paciente muy grave, confusion y apuro en el personal..me di cuenta que le habia dado una solucion en una concentracion 10 veces mayor de la indicada..mi supervisor le administr{o inmediatamentesulfato de protamina pero me impactó ver con cuanta facilidad se puede cometer un error ue puede matar a un paciente.

3-Profesor James Johnson
Tenia bajo mi cuidado a una paciente con metastasis pulmonares  a la que periodicamente practicaba una puncion pleural evacuadora.
Ese dia se habia decidido inyectar en la pleura un potente citostático con al esperanza de frenar la reproduccion del derrame.Tenia las dos jeringas preparadas, una con la anestesia local y la otra con el citostatico.
despues de inyectar lo que pesné era la anestesia local..descubri que habia inyectado el citostatico en la piel..no habia rotulado las jeringas
por suerte en la frmacia prepararon algo que inyecte en el sitio y la consecuencia fue minima, apenas un enrojecimiento de la piel..nunca mas olvide rotular y mirar atentamente las jeringas
4-Elizabeth Paice
Una de mis pacientes tenia una dermatomioistis,Como esa afección suele presentar neoplasias, le pedí un chequeo completo que incluía la radiografia de tórax.La controlé varias veces..y solo después de unos meses recordé y busque la radiografia..que mostraba un gran tumor en el pulmón..pude encontrar muchas excusas,,que se había cambiado de sala, que el radiólogo no me había llamado..pero la responsabilidad era toda mía.La paciente murió poco después por una reaccion alérgica a la quimioterapia

Los errores diagnósticos son causa de un numero elevado de demandas por mala praxis
Estos profesionales nos refieren por que fallaron algunas veces.

5-Profesor Graeme Catto
Recibí a un paciente joven en el servicio de emergencia. tenia dolor de garganta, sensación febril, cefaleas y vómitos.En el examen no encontré mas que una garganta congestiva,sin rigidez de nuca.Debido a la preocupación de su medico de cabecera que lo acompañaba le pedí examenes de sangre y una punción lumbar que no mostraron nada de importancia y el hemocultivo demoraría varias horas,lo deje internado pero no indique antibióticos.A la mañana siguiente tenia el cuerpo lleno de marcas el rash típico de las meningitis.Había fallado en diagnosticar la infección.El paciente falleció poco después. Aprendí que no es posible descuidar ningún detalle.

6.Simon Eccles
Hacia apenas dos semanas que había comenzado a trabajar como medico  en emergencias cuando recibí una paciente que consultaba por cefaleas.
Se había despertado con el dolor y tenía gran hipersensibilidad en el cuero cabelludo pero sobre todo mostraba gran ansiedad.Le di mas importancia a ese hecho y mi diagnostico fue que padecía de una cefalea por tensión..y la envié a su domicilio.Cuatro horas más tarde reingresó: otro colega la vio y le pidió una TC que mostró una hemorragia subaracnoidea.
Yo no había dado importancia a un hecho capital: el dolor la había despertado.La paciente presentó una queja y lo pase bastante mal

7-Peter Simpsom
Tuve que evaluar a un paciente que tenia una espondilitis anquilosante y que iba a ser sometido a una cirugía en el cuello.lo acababan de acostar cuando fui a verlo y le hice practicar una maniobra:Apoye su cabeza contra el esternón.el paciente lo hizo correctamente pero durante la intubación no pude flexionar su cuello y hubo necesidad de practicar una traqueotomia.Me había equivocado al realizar la maniobra porque el paciente había movido su cuerpo, no su cabeza...desde entonces sujeto al paciente por los hombros cuando le pido ejecutar esa maniobra.No den hacerse maniobras  a la ligera...

Recordando las veces que hemos cometido errores, me pregunto si hacemos la autocrítica, nos preocupamos por averiguar que paso..o nos encogemos de hombros porque indagar en el propio error puede resultar difícil
los creyentes hablan del examen  conciencia, una practica que independientemente de su origen tiene la virtud de obligarnos a una introspeccion y a asumir que hay cosas que debemos mejorar..por nuestro propio bien.
Mi mas grande elogio es para el medico cuyos errores son menores ya que la perfección es inalcanzable .Hipocrates

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