¿Que circunstancias pueden impactar sobre el desempeño profesional de medicos y enfermeras?
Los efectos de la fatiga, el sueño y el burn out han recibido bastante atención y son bien conocidos.
Pero no son los unicos elementos que pueden incidir en la calidad del trabajo y no han recibido demasiada atencion
De la misma manera que rechazamos la posibilidad de cometer errores, tampoco nos gustan demasiado los análisis en profundidad de nuestra persona.
Pero no son los unicos elementos que pueden incidir en la calidad del trabajo y no han recibido demasiada atencion
De la misma manera que rechazamos la posibilidad de cometer errores, tampoco nos gustan demasiado los análisis en profundidad de nuestra persona.
Hay una serie de características que han sido estudiadas por diversos observadores cuyas conclusiones resumimos. (Al final se encuentra la bibliografia correspondiente )
*Factores biológicos del agente sanitario que influyen
negativamente en la seguridad de los pacientes
En el otro extremo los efectos del
envejecimiento pueden afectar las
funciones cognitivas, disminuir el interés de realizar cursos de
actualización.
Algunos cambios físicos son inevitables
y demostrables: la presbicia que se instala en la población antes de los 55
años es un hándicap para personal que tiene que leer la letra menuda y a veces
borrosa de las etiquetas de medicamentos
También se pierde con la edad la capacidad de identificar con facilidad un objeto dentro de
un conglomerado.
La
salud : una de las mas
persistentes fantasías médicas se refiere a la necesidad de presentarse al
trabajo estando enfermo como muestra de un espíritu de sacrificio y devoción, (
aunque se disponga de cobertura económica. ) El ausentarse por una dolencia
puede ser interpretado como muestra de escaso compromiso y debilidad
En los últimos tiempos se esta reviendo esa
idea no solo porque el médico puede ser el transmisor de alguna enfermedad sino
porque se reconoce que su capacidad puede verse afectada. **
En la prensa francesa se discutió el caso de una enfermera “ fuertemente engripada ” que calculó erróneamente la velocidad de
perfusión de una infusión parenteral a un lactante de 6 meses ocasionándole la
muerte
. Nos preguntamos ¿Cómo es posible que
una enfermera engripada estuviera en contacto con lactantes frágiles? Este
lactante estaba en lista de espera para un trasplante intestinal. ¿No se tomó en cuenta la posibilidad de
contagio?
Dependencias.
En varias estadísticas en diferentes países se
encuentra una cifra similar: entre 10 y 15
% de los médicos hay dependencia del alcohol o las drogas
Diferencias de
género, especialidades
La mayoría de los artículos publicados parecen coincidir con los
estereotipos conocidos *Las
mujeres hablan más con los pacientes, tienen mayor empatía, reciben menos
demandas que los hombres, pero toman menos riesgos, carecen de la suficiente
confianza.
Los cirujanos son decididos, recios,
determinados, toman decisiones, individualistas mientras que los anestesistas
son tímidos, vigilantes atentos, fríos y reservados
Una constante en la
relación cirujano-anestesista mencionada por Croskerry * encuestas realizadas han demostrado que a menudo los cirujanos ejercen
presión sobre los anestesistas para operar pacientes que ellos consideran
riesgosos”
Por otra parte de acuerdo a Heimreich
los cirujanos son los que a diferencia
de los anestesistas niegan que el cansancio
, el stress y los problemas personales puedan afectar su desempeño.
Si bien se reconocen errores claramente
involuntarios, lapsos y slips en la atención,
también existen fenómenos como
la violación de protocolos, la persistencia de actitudes poco seguras,
la adherencia a conductas de riesgo cuya
causa debe buscarse en factores psicológicos individuales o grupales
En los últimos años ha tenido
importante desarrollo el estudio de las características personales del médico en relación a la
calidad de la atención demostrando que
la relación uno a uno (paciente-médico) es de gran importancia ya que por ejemplo la adherencia al tratamiento y la asistencia
a controles están relacionada a la satisfacción del paciente con la atención
recibida .
La solicitud de exámenes diagnósticos de
acuerdo a otros estudios estaría en
relación con factores propios del medico que mas con las características del
paciente (sexo, años de graduación, emplazamiento del consultorio, temor a ser
demandados )
Otro estudio ha encontrado que los médicos de atención
primaria tratan de modo diferente a los pacientes con depresión, de acuerdo a
variables como la edad (médicos
mayores de 60 años ) no acostumbraban
indagar sobre pensamientos suicidas, referían menos al psiquiatra, no
interrogaban sobre los efectos secundarios de los antidepresivos vinculados a
la disfunción sexual o los trastornos digestivos .
Falta de reconocimiento sobre capacidad y habilidades
Hay numerosos
estudios que demuestran que los seres humanos tendemos a valorar excesivamente
nuestras habilidades especialmente aquellos menos calificados esto constituye
un déficit de capacidad meta cognitiva
que paradójicamente aumenta cuando mejoran las habilidades.
Confianza
y autoestima
La confianza se
considera una buena característica en el médico tanto en el trato con los
pacientes como con el equipo sin embargo
un exceso de confianza puede causar daño al imponer conductas agresivas al
resto del equipo.
Una
autoestima muy alta puede determinar conductas agresivas y ser responsable de bullying en el ambiente de trabajo. Inversamente una constante
autocrítica y baja autoestima puede determinar depresión y falta de confianza
rasgos preocupantes en especialidades como anestesia o cirugía.
Autoeficacia es la convicción de que estamos capacitados para llevar a cabo con exito una tarea.Se ha encontrado que muchos medicos confiesan no sentirse capcitados, o no confian en sus habilidades para lograr que sus pacientes adopten una dieta, hagan ejercicio, abandonen el cigarrillo, etc.
Un estado emocional negativo afecta el desempeño: el bullying, la hostilidad de los compañeros, los conflictos afectan negativamente la confianza en nuestras habilidades
La cólera, el temor y la frustración se manifiestan habitualmente en el trato con el paciente, mientras que el tedio y las preocupaciones interfieren con la ejecución de los actos automáticos.
Personalidad del
médico.
Podríamos
preguntarnos si existe en realidad una “
personalidad del médico” y si ésta difiere del resto
de la población y si a su vez tiene
rasgos diversos en las especialidades
La existencia de una cultura
profesional asociada a determinadas actitudes ha sido estudiada por varios
psicólogos, pero el estudio mas conocido es el de Heimreich y Sexton de la
Universidad de Texas “Threat, Error and
Professional Culture in Medicine–
Lessons from Aviation que llega las siguientes conclusiones sobre la cultura médica
- Sensación de invulnerabilidad personal ( resistencia al sueño , a la fatiga a los problemas personales)
- · Falta de comunicación con personal subalterno
- · Tolerancia a algunas prácticas (mala caligrafía p ej .)
- · Negativa a discutir el error
- · Variabilidad en la práctica clínica
- · Resistencia a la administración
- · Espíritu de “barricada ” entre especialidades
En los últimos años la aparición del modelo de personalidad de los cinco
factores ha tenido gran aceptación
en el proceso de examinar la personalidad y su relación con el desempeño
laboral en el campo de la medicina
No es el único empleado ya que el test de Myers Briggs, el Sixteen Personality Factor Questionnaire
(16PFQ) también son usados
La prueba psicométrica BFQ es un
sistema de clasificación y descripción de la personalidad que consta de cinco
dimensiones
1-Apertura mental: (Openess
) curioso, inventivo, abierto a nuevas experiencias ideas novedosas,
aprecia el arte la aventura y la variedad de experiencias
2-Escrupulosidad (Conscientiousness ) –autodisciplina, responsabilidad
Buscar logros,
actitudes previstas y planeadas.
3-Extraversión –. Energía,
emociones positivas busca estímulo en compañía de otros asertividad,
confianza.
4-Afabilidad (Agreeableness) tendencia a ser compasivo y cooperativo en opuesto a
antagónico y suspicaz.
5-Estabilidad emocional (Neuroticism ) tendencia a experimentar emociones negativas
fácilmente como rabia, ansiedad depresión y vulnerabilidad
Unos 200 trabajos que relacionaban la
personalidad con el desempeño laboral concluyeron que dos rasgos : alta estabilidad emocional y escrupulosidad se relacionaban
positivamente con un buen desempeño laboral en la mayoría de los trabajos.
Paice encontró patrones de conducta en
estudiantes emocional tales como bajo
índice de trabajo, rigidez, escasa confianza, ausencias sin excusa, llegadas
tarde. que eran consistentes con baja escrupulosidad y escasa estabilidad emocional
En estos momentos el interés por
calibrar la personalidad se está insinuando en introducir estos tipos de tests
en :
Las pruebas de
admisión a las escuelas de
medicina, considerando que tienen
valor predictivo y son
superiores alas entrevistas, referencias y exámenes basados en los
conocimientos académicos.
Los
seguros médicos de malpraxis
ya que permitirían discriminar personalidades mas expuestas a un accidente
Las
oportunidades laborales
requiriendo del médico el mismo tipo de estudio psicológico que se solicita
en empresas comerciales
De hecho hay antecedentes como la
selección de anestesistas efectuada con el auxilio de evaluación psicológica que demostró valor
predictivo en el desempeño posterior **
Orientación
vocacional
En Inglaterra la organización Support4tdoctors,
una institución vinculada al Royal Medical
Benevolent Trust ofrece a los médicos jóvenes la posibilidad d elegir su
especialización mediante la aplicación de
los test psicológicos de Myers Briggs
Numerosos artículos
señalan al concordancia entre los estudios realizados sobre la personalidad de
los estudiantes, su desempeño académico y la evolución ulterior,
La mayoría afirma que
hay una relación directa entre
personalidad y desempeño que se
mantendría en los años posteriores a la carrera
Percepción
del riesgo
Otros estudios analizados por Firth-Cosenz han demostrado
que no basta tener la percepción del riesgo para cambiar la actitud sea porque
se tiene exagerada confianza en algún elemento de seguridad o por una especie
de pensamiento mágico que determina la sensación “ esto no
me va a suceder a mi “Este hecho junto a diversos factores sistémicos
induce a la práctica (demasiado
frecuente ) de las llamadas conductas de riesgo
Si la persona puede reconocer los
riesgos pero aun así esta atraído por ellos su conducta entra dentro del área
de la personalidad arriesgada. Alguien puede elegir un área de la asistencia
sanitaria donde el riesgo es mayor y estar satisfecho con ello pero también
puede elegir procedimientos mas peligrosos o dar un cuidado menos seguro.
No se ha estudiado en el sector de la
salud la “búsqueda de sensaciones”,
pero una de sus características desinhibición se encontró en un estudio
que usaba la escala de Zuckerman
que las nurses que tenían mayor índice
de desinhibición estaban más expuestas a tener accidentes con la exposición a la sangre.
La desinhibición asociada a menor experiencia,
susceptibilidad al tedio y trabajar un cargo fijo aumenta dichos accidentes
Habilidades no
técnicas. (NTSS)
En la ultima década se ha asistido a un
enfoque, desarrollado fundamentalmente en al Universidad de Aberdeen al estudio
de las denominadas habilidades no técnicas. El análisis de hechos adversos
(estudiados inicialmente en cirugía) ha revelado que las causas se encuentran
por fuera de la competencia técnica. Los investigadores señalan
la importancia de cinco elementos
Trabajo en equipo, liderazgo,
conciencia situacional , capacidad de
tomar decisiones y comunicación
La enseñanza formal se dedica a desarrollar
conocimiento experiencia clínica y
habilidad técnica pero no tiene en cuenta estos otros factores que se
desarrollan de manera tácita e informal
Estas
habilidades son mensurables empleando marcadores de conducta (Behavioural markers )
Se aplican en la
aviación civil, las plantas nucleares y actualmente en cirugía y anestesia en el entrenamiento de los técnicos y su
evaluación mediante un sistema de grados.
Stress-
Burn out
“ Para cada uno de ustedes la práctica de la medicina será diferente:
para unos una preocupación, un perpetuo disgusto, para otros una dicha diaria y
una vida de felicidad y productividad.
William Osler.
Aequanimitas
Osler se adelantó al tiempo en un momento que
las palabras stress y burn out no estaban en el vocabulario
médico. Recientes investigaciones han
llegado a una muy interesante conclusión: no es el trabajo ni las condiciones
del mismo los que producen el burn out
Estaría determinado por el tipo de personalidad y se
definiría desde la época de estudiante. Los estudios efectuados en
poblaciones médicas han encontrado que
solamente el 34 % corresponde al “ tipo G ( sano )” ***
Se está reconociendo la influencia del
stress en l personal de enfermería como otro componente de riesgo,
desencadenado fundamentalmente por la falta de estímulo y reconocimiento, los horarios extensos de trabajo, la
exposición a sustancias tóxicas, enfermedades transmisibles, hostilidad en los
colaboradores, violencia por parte de los pacientes y autonomía limitada.
Trastornos de la
personalidad
Los desordenes de la personalidad pueden existir como
formas leves ( rasgos) o severas .En los
médicos se encuentran sobre todo dos tipos de desórdenes
Narcisismo
Sentido exagerado de su
propia importancia
Fantasías de brillo ,éxito y
poder
·
Requiere exagerada
admiración
·
Arrogante, altanero
·
Carente de
empatía
Las observaciones de uno de los
integrantes del Comité de Conducta
Profesional del CMG de Gran Bretaña Ian
Jessimann resume la conducta de estas personalidades enfrentadas a una demanda profesional:
·
Arrogantes, autoritarios, no
reconocen un error
·
Responden a un cuestionamiento con
una conducta agresiva
·
Ante una crisis responden que
actuaron bien y que la culpa es de los demás.
Obsesivo.compulsivo (Obsessive-Compulsive Personality Disorder )
·
Preocupación por los detalles y el
orden
· Perfeccionismo que puede complicar la finalización de una tarea
· Rigidez y terquedad
· Exagerada devoción por el trabajo
· Expectativas de completa realización
· Falta de flexibilidad en las tareas diarias
· Ejemplos. Chequear y re chequear dosis, excesivo trabajo
· Perfeccionismo que puede complicar la finalización de una tarea
· Rigidez y terquedad
· Exagerada devoción por el trabajo
· Expectativas de completa realización
· Falta de flexibilidad en las tareas diarias
· Ejemplos. Chequear y re chequear dosis, excesivo trabajo
“Pienso que es necesario ser algo obsesivo
compulsivo , perfeccionista y maniático
por el control cuando estamos tratando con algo tan importante como la
vida de una persona”.”
Respuesta anónima a una encuesta de Wallace y
Lamaire ( Calgary Canadá 2009) sobre la
personalidad de los médicos
Conocimiento.
Entrenamiento Habilidades técnicas
Un número no menor de
juicios por malpraxis fueron realizados contra los médicos residentes en EEUU a
los que se atribuyó inexperiencia en el control de pacientes operados, en
reconocer las complicaciones
Déficit de conocimientos e inexperiencia
Los médicos eran incapaces de identificar síntomas críticos a pesar de copiosa
evidencia en las complicaciones postoperatorias
Los técnicos excedían su nivel
de competencia o las instancias críticas de la cirugía eran delegadas al
residente sin adecuado entrenamiento
Actualización del conocimiento
Prácticas basadas en la evidencia
Esta demostrado que desde el
momento en que el medico se gradúa hay una necesidad permanente de actualizar
el conocimiento pues este se renueva de manera constante
El problema de la falta de tiempo, dificultades en el acceso a
educación profesional continua, abandono de hábitos de estudio etc influyen negativamente en la práctica
diaria
La especialización por su parte determina el riesgo de ignorar avances
significativos y cambios den el tratamiento en patologías que no están dentro
de su campo específico que pero que por su frecuencia pueden ser motivo de
consulta profesional.
Dentro de un campo determinado puede darse el caso de no llegar a
adquirir destrezas en prácticas relativamente nuevas que por diferentes causas
no pudieron llegar al especialista ( p ej
quedar limitadas a un ámbito docente o a ciertas instituciones) o porque
requieren una inversión importante en
tiempo y recursos económicos
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