Verba volant scripta manent."las palabras vuelan, la escritura permanece".

Del Blog Impulso enfemero

Presentando a:

 Jaume Riu, enfermero desde el año 1985. referente en registros en un hospital privado catalán. 

Vayamos ahora a por el subtítulo, verba volant scripta manent. 
Esta expresión, atribuída a Cayo Tito, viene que ni pintada para ejemplificar un tema, nunca redundante, sobre el que se debe hablar y hablar, de nuevo, los registros. Verba volant scripta manent, "las palabras vuelan, la escritura permanece". 

Hoy utilizamos esta expresión para remarcar la importancia del lenguaje escrito sobre el lenguaje oral, pervirtiendo el sentido inicial de dicha expresión, que era su contrario, es decir, "las palabras vuelan, se transmiten; la escritura está prisionera, permanece inmóvil, como muerta". 
Es evidente que la expresión escrita ha alcanzado unos límities de uso inimaginables, superando con creces la expresión oral. Y me refiero a su utilización sin tener en cuenta si ésta es correcta o no, si sigue las normas establecidas, si llega a todo el mundo y si es comprensible para todos.
 A diferencia de los autores medievales, hoy creemosque el lenguaje oral es mucho más frágil que el escrito, fácilmente olvidable, y de transmisión poco fiable. Le damos preeminencia al lenguaje escrito: miles de libros nuevos se editan cada año, las palabras escritas están por todas partes, en paredes, anuncios, junto a imágenes, en formato portable, escritos electrónicos, etc. 
Y aún así, se escribe poco y mal. Creemos en el lenguaje escrito pero no nos "acordamos" de cómo usarlo, buscamos atajos utilitarios sin importarnos forma ni contenido. Debemos "recordar", traer a la memoria el lenguaje, despertar nuestros recuerdos linguísticos.

¿Cómo aplicar todo ello a nuestros registros enfermeros?
¿Cuáles son  nuestros conocimientos dormidos sobre las características que deben cumplir los registros?   

• Legibilidad y comprensión. Han de poderse leer fácilmente y debe entenderse su contenido.
• Precisión y exactitud. Han de referenciarse en tiempo y espacio, expresar la autoría de quién registra y laadecuación de los datos a la realidad.
• Simultaneidad. Han de realizarse de forma paralela a la asistencia, sin demora en el tiempo
• Objetividad. Descartar opiniones personales y juicios de valor.
• Exhaustividad. No limitarse a hechos. Sentimientos, emociones, lenguaje no verbal, inclusión de la familia,educación... son instancias que raramente se recogen en los registros. 

• Normatividad gramatical. 
• Reglas ortográficas y sintácticas.  
• Evitar abreviaturas no normativas 
• Descartar el uso generalizado de mayúsculas 
• No utilizar la forma impersonal 
• No romper la dinámica de lectura. 
• Normatividad legal. 
• Ajustarse a las normas legales sobre registros: confidencialidad, responsabilidad, derecho a lainformación, transmisión de la información, cumplimentación y custodia de la historia clínica. 
• Normatividad ética. 
• Nunca dejar en evidencia a terceros 
• Eliminar prejuicios interiorizados
• Respeto por las creencias ético-religiosas y culturales de los pacientes
• Respetar los criterios de delgación

¿Hay algo nuevo en todo ésto? Seguramente no, lo hemos oído y leído un montón de veces, pero lo hemos olvidado muchas más. Necesitamos contínuamente reforzar nuestra memoria para evitar que estos conocimientos caigan en el olvido. Alguien dirá, "después de tantas palabras, ¡qué pocas han sido novedosas!", tal vez sí, pero hay ámbitos, espacios, lugares comunes que no precisan de inventos ni de revoluciones, sólo requieren ser revisitados y conseguir adaptarlos a los nuevos desarrollos de nuestro rol. Los registros son los que son. Podemos revestirlos con formatos diversos y mediante sistemas distintos, pero sus características deberían seguir siendo las mismas.
Y aquí, tampoco hay demasiadas novedades: 

• Formatos: listados de valoración, gráficas, protocolos, clasificación de problemas, check-list,...

La mayoría de estos formatos se aplican en las 4 primeras fases del Proceso Metodológico Enfermero. Para la última fase, la Evaluación, mayoritriamente se utilizan formatos de texto libre (observaciones, nota de curso, nota de progreso...). Es en esta fase donde encontramos distintos sistemas de registro, en los cuáles también se implementan alguna de las 4 fases precedentes del Proceso:

• Registros narrativos. Utilizados mayoritariamente para la fase de Evaluación del Proceso Metodológico Enfermero

• Registros orientados a problemas: 

• SOAP/SOAPIE.. S, subjective; O, objective, A, assessment/analysis; P, plan; I, implementation; E, evaluation
  PIE.   P, problema; I, intervención; E, evaluación
  SBAR/SAER. S, situación; B/A, antecedentes; A/E, evaluación; R, recomendaciones

• Registros focalizados.

• DAR. D, datos; A, accción, R, respuesta

• Registros por excepción. Registro de datos que caigan fuera de los límites deseables o establecidos.

No hay duda: a la vista de los registros que llenan las historias clínicas de nuestros pacientes, hemos olvidado en gran parte cómo debemos realizar estos registros. Alimentemos nuevamente nuestra memoria y utilicemos nuestro lenguaje.

   "Antes de registrar en la historia de tu paciente piensa, por un instante en

qué quieres decir               por qué quieres decirlo              y cómo vas a decirlo"