lunes, 23 de febrero de 2015

¿Que es la mala praxis?


Sir William Blackstone ( 1723- 1780 ) fue un notable abogado y legista inglés responsable de una vasta producción al que conocemos sobre todo por haber definido el concepto de mala praxis
Esta definición se menciona a menudo de manera abreviada a pesar de que el original ocupa unos pocos párrafos,
 Se encuentra en los Commentaries on the laws of England, dentro del Libro III, capítulo VII referido a las Lesiones Privadas bajo el titulo de Battery
( agresión con daño) donde se lee lo siguiente
 Lesiones que afectan la salud:Pueden deberse a la venta de alimentos o vino en mal estado, al ejercicio de un oficio que afecta al vecindario o a la negligencia o impericia de un tratamiento llevado a cabo por un médico, cirujano o boticario.
La mala praxis constituye una ofensa(delito) a la ley común, sea bien debida a la curiosidad o experimentación, como por negligencia y es especialmente reprensible porque rompe la confianza depositada por el enfermo en el medico y lo lleva a su destrucción
Tan pocas palabras y tantos problemas a tratar:
  • La venta de alimentos dañinos, la polución ambiental..problemas actuales de la salud publica
  • La mala praxis causada por curiosidad o experimentación...problemas actuales que pasamos a los comités de ética

La pérdida de la confianza; ¿no es acaso lo mas doloroso, lo que mueve la mayor parte de las reclamaciones?
Hemos prestado la suficiente atención a este punto tan importante '?un daño significa algo tan grave como la pérdida de la confianza que es la base de la relación médico paciente

viernes, 20 de febrero de 2015

No solo la fatiga...

¿Que circunstancias pueden impactar sobre el desempeño profesional de medicos y enfermeras?

Los efectos de la fatiga, el sueño y el burn out han recibido bastante atención y son bien conocidos.
Pero no son los unicos elementos que pueden incidir en la calidad del trabajo y no
 han recibido  demasiada atencion 
De la misma manera que rechazamos la posibilidad de cometer errores, tampoco nos gustan demasiado  los análisis en profundidad de nuestra persona.

Hay  una serie de características que han sido estudiadas por diversos observadores cuyas conclusiones resumimos. (Al final se encuentra la bibliografia correspondiente )

*Factores biológicos del agente sanitario que influyen negativamente en la seguridad de los pacientes

La edad: en general se aprecia que los médicos más jóvenes no se sienten particularmente expuestos al riesgo, y en general no se interesan por los intentos de integrarlos a conferencias, talleres etc. vinculados a la seguridad del paciente
En el otro extremo los efectos del envejecimiento pueden afectar las  funciones cognitivas, disminuir el interés de realizar cursos de actualización. 
Algunos cambios físicos son inevitables y demostrables: la presbicia que se instala en la población antes de los 55 años es un hándicap para personal que tiene que leer la letra menuda y a veces borrosa de las etiquetas de medicamentos
También se pierde con la edad  la capacidad de  identificar con facilidad un objeto dentro de un conglomerado.


La salud : una de las mas persistentes fantasías médicas se refiere a la necesidad de presentarse al trabajo estando enfermo como muestra de un espíritu de sacrificio y devoción, ( aunque se disponga de cobertura económica. ) El ausentarse por una dolencia puede ser interpretado como muestra de escaso compromiso y debilidad
 En los últimos tiempos se esta reviendo esa idea no solo porque el médico puede ser el transmisor de alguna enfermedad sino porque se reconoce que su capacidad puede verse afectada. **
En la prensa francesa se discutió  el caso de una enfermera “ fuertemente engripada ” que calculó erróneamente la velocidad de perfusión de una infusión parenteral a un lactante de 6 meses ocasionándole la muerte
. Nos preguntamos ¿Cómo es posible que una enfermera engripada estuviera en contacto con lactantes frágiles? Este lactante estaba en lista de espera para un trasplante intestinal.  ¿No se tomó en cuenta la posibilidad de contagio?
 Dependencias.
 En varias estadísticas en diferentes países se encuentra una cifra similar: entre 10 y 15  % de los médicos hay dependencia del alcohol o las drogas

Diferencias de género, especialidades

La  mayoría de los artículos  publicados parecen coincidir con los estereotipos conocidos    *Las mujeres hablan más con los pacientes, tienen mayor empatía, reciben menos demandas que los hombres, pero toman menos riesgos, carecen de la suficiente confianza.
Los cirujanos son decididos, recios, determinados, toman decisiones, individualistas mientras que los anestesistas son tímidos, vigilantes atentos, fríos y reservados 
Una constante en la relación cirujano-anestesista mencionada por Croskerry * encuestas realizadas han demostrado que a menudo los cirujanos ejercen presión sobre los anestesistas para operar pacientes que ellos consideran riesgosos”
Por otra parte de acuerdo a Heimreich los cirujanos son los que  a diferencia de los anestesistas niegan que el cansancio   , el stress y los problemas personales puedan afectar su desempeño.
 Si bien se reconocen errores claramente involuntarios, lapsos y slips en la atención,  también existen fenómenos como   la violación de protocolos, la persistencia de actitudes poco seguras, la adherencia a conductas de riesgo  cuya causa debe buscarse en factores psicológicos individuales o grupales
En los últimos años ha tenido importante desarrollo el estudio de las características  personales del médico en relación a la calidad de la atención demostrando  que la relación uno a uno (paciente-médico) es de gran  importancia ya que por ejemplo  la adherencia al tratamiento y la asistencia a controles están relacionada a la satisfacción del paciente con la atención recibida  .
 La solicitud de exámenes diagnósticos de acuerdo a otros estudios estaría  en relación con factores propios del medico que mas con las características del paciente (sexo, años de graduación, emplazamiento del consultorio, temor a ser demandados )
Otro estudio  ha encontrado que los médicos de atención primaria tratan de modo diferente a los pacientes con depresión, de acuerdo a variables como la edad (médicos mayores de 60 años ) no  acostumbraban indagar sobre pensamientos suicidas, referían menos al psiquiatra, no interrogaban sobre los efectos secundarios de los antidepresivos vinculados a la disfunción sexual o los trastornos digestivos .

 Falta de reconocimiento sobre capacidad y habilidades

 Hay numerosos estudios que demuestran que los seres humanos tendemos a valorar excesivamente nuestras habilidades especialmente aquellos menos calificados esto constituye un déficit de capacidad meta cognitiva  que paradójicamente aumenta cuando mejoran las habilidades. 
Confianza y autoestima
 La confianza se considera una buena característica en el médico tanto en el trato con los pacientes como con el equipo  sin embargo un exceso de confianza puede causar daño al imponer conductas agresivas al resto del equipo.
Una autoestima muy alta puede determinar conductas agresivas y  ser responsable de bullying en el ambiente de trabajo. Inversamente una constante autocrítica y baja autoestima puede determinar depresión y falta de confianza rasgos preocupantes en especialidades como anestesia o cirugía.
Autoeficacia es  la convicción de que estamos capacitados para llevar a cabo con exito una tarea.Se ha encontrado que muchos medicos confiesan no sentirse capcitados, o no confian en sus habilidades para lograr que sus pacientes adopten una dieta, hagan ejercicio, abandonen el cigarrillo, etc.
Un estado emocional negativo afecta el desempeño: el bullying, la hostilidad de los compañeros, los conflictos afectan negativamente la confianza en nuestras habilidades
La cólera, el temor y la frustración  se manifiestan habitualmente en el trato con el paciente, mientras que el tedio y las preocupaciones interfieren con la ejecución de los actos automáticos.


Personalidad del médico.

Podríamos preguntarnos si existe en realidad una  “ personalidad  del médico” y si ésta difiere del resto de la población y si a su vez  tiene rasgos diversos en las  especialidades 
Antes de 1980 la relación entre personalidad y desempeño en medicina era bastante tenue, pero en el momento actual hay suficiente evidencia para sugerir que la psicología laboral tiene un papel importante para comprender los modelos de conducta asociados al desempeño profesional.
La existencia de una cultura profesional asociada a determinadas actitudes ha sido estudiada por varios psicólogos, pero el estudio mas conocido es el de Heimreich y Sexton de la Universidad de Texas “Threat, Error and Professional Culture in Medicine– Lessons from Aviation   que  llega las siguientes  conclusiones sobre  la cultura médica
  • Sensación de invulnerabilidad personal ( resistencia al sueño , a la fatiga a los problemas personales)
  • ·        Falta de comunicación con personal subalterno
  • ·        Tolerancia a algunas prácticas (mala caligrafía p ej .)
  • ·        Negativa a discutir el error
  • ·        Variabilidad en la práctica clínica
  • ·        Resistencia a la administración
  • ·         Espíritu de  “barricada ” entre especialidades
  •  

En los últimos años la aparición del modelo de personalidad de los cinco factores  ha tenido gran aceptación en el proceso de examinar la personalidad y su relación con el desempeño laboral en el campo de la medicina
No es el único empleado ya que  el test de Myers Briggs, el Sixteen Personality Factor Questionnaire (16PFQ) también son usados

La prueba psicométrica BFQ es un sistema de clasificación y descripción de la personalidad que consta de cinco dimensiones

1-Apertura mental:  (Openess ) curioso, inventivo, abierto a nuevas experiencias ideas novedosas, aprecia el arte la aventura y la variedad de experiencias

2-Escrupulosidad (Conscientiousness ) –autodisciplina, responsabilidad
Buscar  logros, actitudes previstas y planeadas.

3-Extraversión –. Energía,  emociones positivas busca estímulo en compañía de otros asertividad, confianza.

4-Afabilidad  (Agreeableness) tendencia a ser compasivo y cooperativo  en opuesto a antagónico y suspicaz.

5-Estabilidad emocional  (Neuroticism ) tendencia a experimentar emociones negativas fácilmente como rabia, ansiedad depresión y vulnerabilidad

 Unos 200 trabajos que relacionaban la personalidad con el desempeño laboral concluyeron que dos rasgos  : alta estabilidad emocional  y escrupulosidad se relacionaban positivamente con un buen desempeño laboral en la mayoría de los trabajos.
Paice encontró patrones de conducta en estudiantes emocional   tales como bajo índice de trabajo, rigidez, escasa confianza, ausencias sin excusa, llegadas tarde. que eran consistentes con baja escrupulosidad y escasa estabilidad emocional

En estos momentos el interés por calibrar la personalidad se está insinuando en introducir estos tipos de tests en :
Las pruebas de admisión a las escuelas de medicina, considerando que tienen valor predictivo y son superiores alas entrevistas, referencias y exámenes basados en los conocimientos académicos.
Los seguros médicos de malpraxis ya que permitirían discriminar personalidades mas expuestas a un accidente
Las oportunidades laborales requiriendo del médico el mismo tipo de estudio psicológico que se solicita en  empresas comerciales
De hecho hay antecedentes como la selección de anestesistas efectuada con el auxilio  de evaluación psicológica que demostró valor predictivo en el desempeño posterior **
Orientación vocacional
En Inglaterra la organización Support4tdoctors, una institución vinculada al Royal Medical  Benevolent Trust ofrece a los médicos jóvenes la posibilidad d elegir su especialización mediante la aplicación de  los test psicológicos de Myers Briggs
Numerosos artículos señalan al concordancia entre los estudios realizados sobre la personalidad de los estudiantes, su desempeño académico y la evolución ulterior,
La mayoría afirma que hay una relación directa entre  personalidad y desempeño  que se mantendría en los años posteriores a  la carrera
Percepción del riesgo
Otros estudios  analizados por Firth-Cosenz han demostrado que no basta tener la percepción del riesgo para cambiar la actitud sea porque se tiene exagerada confianza en algún elemento de seguridad o por una especie de pensamiento mágico que determina la sensación “  esto no me va a suceder a mi “Este hecho junto a diversos factores sistémicos induce a la práctica  (demasiado frecuente )  de las llamadas  conductas de riesgo
Si la persona puede reconocer los riesgos pero aun así esta atraído por ellos su conducta entra dentro del área de la personalidad arriesgada. Alguien puede elegir un área de la asistencia sanitaria donde el riesgo es mayor y estar satisfecho con ello pero también puede elegir procedimientos mas peligrosos o dar un cuidado menos seguro.
No se ha estudiado en el sector de la salud  la  “búsqueda de sensaciones”, pero una de sus características  desinhibición se encontró en un estudio que usaba la escala de  Zuckerman que  las nurses que tenían mayor índice de desinhibición estaban más expuestas a tener accidentes con la  exposición a la sangre.
 La desinhibición asociada a menor experiencia, susceptibilidad al tedio  y trabajar  un cargo fijo aumenta dichos accidentes

Habilidades no técnicas. (NTSS)

En la ultima década se ha asistido a un enfoque, desarrollado fundamentalmente en al Universidad de Aberdeen al estudio de las denominadas habilidades no técnicas. El análisis de hechos adversos (estudiados inicialmente en cirugía) ha revelado que las causas se encuentran por fuera de la competencia técnica. Los investigadores  señalan  la importancia de cinco elementos
Trabajo en equipo, liderazgo, conciencia situacional   , capacidad de tomar decisiones  y comunicación
La enseñanza formal se dedica a desarrollar conocimiento experiencia clínica  y habilidad técnica pero no tiene en cuenta estos otros factores que se desarrollan de manera tácita e informal
 Estas habilidades son mensurables empleando marcadores de conducta (Behavioural markers )
Se aplican en la aviación civil, las plantas nucleares y actualmente en cirugía y anestesia en  el entrenamiento de los técnicos y su evaluación mediante un sistema de grados.

Stress- Burn out
“ Para cada uno de ustedes  la práctica de la medicina será diferente: para unos una preocupación, un perpetuo disgusto, para otros una dicha diaria y una vida de felicidad y productividad.  William Osler.                                                    
                                                               Aequanimitas

 Osler se adelantó al tiempo en un momento que las palabras stress y burn out no estaban en el vocabulario médico.  Recientes investigaciones han llegado a una muy interesante conclusión: no es el trabajo ni las condiciones del mismo los que producen el burn out 
Estaría  determinado por el tipo de personalidad y se definiría desde la época de estudiante. Los estudios efectuados en poblaciones  médicas han encontrado que solamente el 34 % corresponde al “ tipo G ( sano )” ***
Se está reconociendo la influencia del stress en l personal de enfermería como otro componente de riesgo, desencadenado fundamentalmente por la falta de estímulo y reconocimiento,  los horarios extensos de trabajo, la exposición a sustancias tóxicas, enfermedades transmisibles, hostilidad en los colaboradores, violencia por parte de los pacientes y autonomía limitada.

Trastornos de la personalidad

Los desordenes de la personalidad pueden existir como formas leves  ( rasgos) o severas .En los médicos se encuentran sobre todo dos tipos de desórdenes 
Narcisismo  
Sentido exagerado de su propia importancia
Fantasías de brillo ,éxito y poder
·        Requiere exagerada admiración
·        Arrogante, altanero
·        Carente de empatía
Las observaciones de uno de los integrantes del Comité de  Conducta Profesional del CMG de Gran Bretaña  Ian Jessimann resume la conducta de estas personalidades enfrentadas a una demanda  profesional:
·        Arrogantes, autoritarios, no reconocen un error
·        Responden a un cuestionamiento con una conducta agresiva
·        Ante una crisis responden que actuaron bien y que la culpa es de los demás.
Obsesivo.compulsivo  (Obsessive-Compulsive Personality Disorder )
·        Preocupación por los detalles y el orden
·        Perfeccionismo que puede complicar la finalización de una tarea
·        Rigidez y terquedad
·        Exagerada devoción por el trabajo
·        Expectativas de completa realización
·        Falta de flexibilidad en las tareas diarias
·        Ejemplos. Chequear y re chequear dosis, excesivo trabajo
 
 “Pienso que es necesario ser algo obsesivo compulsivo , perfeccionista y maniático   por el control cuando estamos tratando con algo tan importante como la vida de una persona”.”

  Respuesta anónima a una encuesta de Wallace y Lamaire (  Calgary Canadá 2009)   sobre la  personalidad de los médicos

Conocimiento. Entrenamiento Habilidades técnicas

Un número no menor de juicios por malpraxis fueron realizados contra los médicos residentes en EEUU a los que se atribuyó inexperiencia en el control de pacientes operados, en reconocer las complicaciones
Déficit de conocimientos e inexperiencia
Los médicos eran incapaces de identificar  síntomas críticos a pesar de copiosa evidencia en las complicaciones postoperatorias 
 Los técnicos excedían su nivel de competencia o las instancias críticas de la cirugía eran delegadas al residente sin adecuado entrenamiento

Actualización del conocimiento Prácticas basadas en la evidencia

 Esta demostrado que desde el momento en que el medico se gradúa hay una necesidad permanente de actualizar el conocimiento pues este se renueva de manera constante
El problema de la falta de tiempo, dificultades en el acceso a educación profesional continua, abandono de hábitos de estudio  etc influyen negativamente en la práctica diaria
La especialización por su parte determina el riesgo de ignorar avances significativos y cambios den el tratamiento en patologías que no están dentro de su campo específico que pero que por su frecuencia pueden ser motivo de consulta profesional.
Dentro de un campo determinado puede darse el caso de no llegar a adquirir destrezas en prácticas relativamente nuevas que por diferentes causas no pudieron llegar al  especialista  ( p ej  quedar limitadas a un ámbito docente o a ciertas instituciones) o porque requieren una inversión  importante en tiempo y recursos económicos 


 1-Hilfiker D. Facing our mistakes. NEJM 1984, 310: 118-122.

2-Disponible en http://www.davidhilfiker.com/docs/Miscellaneous/Mistakes.htm

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sábado, 14 de febrero de 2015

No admito que un medico me diga que esta cansado...oido en 1976 en CHPR


Desde tiempo inmemorial el medico ha estado al servicio de la sociedad a cualquier hora en cualquier momento.

Obviamente su estado físico y mental  debe tener ser óptimo  sobre todo en circunstancias como la guerra , los desastres, las emergencias simultaneas sin olvidar el esfuerzo enorme de los médicos rurales que al acto medico tiene que agregar locomociones difíciles y cansadoras..de día o de noche, con mal tiempo o con buen tiempo.
Por otra parte en los momentos en que se organizaban los hospitales tal como los conocemos hoy día y las residencias médicas eran una novedad se imprimió  la tradición de una fortísima carga horaria de trabajo.
Halstead, el gran cirujano norteamericano impuso la primer residencia quirúrgica cuyas condiciones desalentaron a muchos aspirantes
Cabe señalar que Hasltead era conocido por su capacidad extraordinaria de trabajo, sus maratonicas series  de días de guardia...que mantenía gracias a la cocaina...
de cualquier modo  las largas horas de trabajo siguen constituyendo un problema del que se habla bastante pero que por múltiples razones no se ha definido.
El trabajo durante muchas horas se ha considerado tradicionalmente como demostración de vocación pero en realidad constituye una desviacion de las normalizaciones y se ha redefinido como riesgo laboral

Como ya dijimos muchas veces..la analogía con la aviación y otras profesiones que limitan el horario laboral no ha dado resultados.

Numerosos artículos han demostrado la incidencia mayor de errores en horas de la noche, con un pico máximo a las 4 de la mañana:errores de medicacion, de diagnóstico,y un fenómeno relatado por muchos médicos con reticenciaa:hostilidad hacia el paciente.


Lucian Leape, recorriendo historias clínicas selecciono una serie de frases de los residentes que adjuntamos en la imagen...serían graciosas sino fuera por lo que es tan demostrando respecto al estado del medico en ese momento.

Mas allá del efecto que tiene la fatiga sobre la calidad del trabajo la pregunta en el momento actual es
¿Cómo se afecta la salud el trabajador que cumple horarios nocturnos ?


Tema discutido en múltiples oportunidades pero cuya solución no parece estar próxima.

“Drowsy doctors” (Doctores somnolientos) es el título de un artículo publicado por Atul Gawande 1997.en el que manifestaba irónicamente su sorpresa respecto a otro de reciente aparición en el New England Journal of Medicine


 En él se hacía referencia a los errores y accidentes que se podían producir por la falta de sueño en los conductores de camiones 
Gawande se preguntaba por qué la revista no mencionaba otra profesión donde los horarios eran mucho más extensos y los riesgos mayores: la medicina

Diez años antes ,en 1987 Dawson había señalado que el desempeño profesional después de 18 a 24 horas sin dormir equivalía a tener un nivel de alcohol en sangre de 0.1% frase que se repite como un mantra cada vez que se trata este tema.

Sabemos que:

• El ritmo circadiano promueva la adquisición de un sueño regular y adecuado y que durante el sueño se reordenan variables fisiológicas )
• Alterar esta predisposición biológica es muy difícil ya que está impreso en nuestro cerebro
• Trabajar de noche es una reciente necesidad social que no está en armonía con nuestra herencia biológica
• Los trabajadores nocturnos están más propensos a sufrir enfermedades como ulcus duodenal, hipertensión arterial, alteraciones del carácter, exacerbación de otras patologías preexistentes y finalmente cáncer .
Numerosas publicaciones que encuentran un vínculo entre la rotura del ritmo circadiano y el cáncer, sobre todo el de mama

• Sin mencionar que existen numerosos y e irrefutables estudios demostrando que los errores aumentan en proporción a las horas de trabajo y a la falta de sueño. Se ha demostrado que el periodo más peligroso, se encuentra alrededor de las 4 de la mañana.donde entre otros se produce el mayor numero de errores en la medicación.

Es difícil dar una solución satisfactoria a este problema,se ha intentado la reducción de las horas laborales, la selección de los trabajadores teniendo en cuenta sus características personales, (mayores de 50 años con patologías crónicas, características psicológicas que serían loa mas expuestos)

Es interesante notar que la población no es homogénea:
Una parte es la que se ha dado en llamar tipo alondra : madrugadores, alcanzan su máximo rendimiento en la mañana y sufren en el trabajo nocturno .El 10% de la población está en esa categoría

Por el contrario los búhos rinden mucho menos en la mañana, les cuesta madrugar y su rendimiento mejora hacia la noche. Están representados por el 20% de la población


La mayor parte está en un estado intermedio no tan definido. 
Podemos sospechar que la existencia de los búhos contribuye de manera importante a mantener el trabajo nocturno…

Otras soluciones que se han propuesto incluyen la reducción de las jornadas laborales, el asueto obligatorio después de 24 horas de guardia según las políticas sanitarias de cada país o institución e inclusive el fraccionamiento del trabajo nocturno respetando el llamado anchor time.



Es este el periodo de sueño que va entre las dos y las seis de la mañana donde se preserva el ritmo circadiano.Se ha aplicado en los empleados de diversas ocupaciones dividiendo los turnos a las 3 de la mañana.

Pero uno de los obstáculos mayores se da dentro de la propia profesión; cuando se redujo la jornada de los residentes en EEUU se descubrió que en lugar de descansar hacían suplencias en otros hospitales.


Robert Watcher, uno de los adalides de la seguridad del paciente en EEUU manifestó hace poco:”hay fuerzas más profundas que contribuyen a explicar porque la fatiga se ignora cuando se refiere a los médicos en actividad..Condicionados por las largas horas de entrenamiento en la residencias, puestos en un pedestal por pacientes y por nuestra propia familia la mayoría de nosotros simplemente asume que podemos y debemos trabajar mientras podamos estar de pie y mantener los ojos abiertos. No somos muy buenos en cuanto a reconocer nuestra fatiga y a admitir que puede comprometer nuestra capacidad de trabajo.

Todavía hay programas que se basan en un entrenamiento, por decirlo así sumamente riguroso.

Resuenan en mi oído las palabras de un médico jefe a fines de los 70
No admito que me digan que un medico está cansado


Finalmente adjuntamos un test que permite saber su eres alondra o buho

Tomado del blog de Santos Miguel Gonzales.una mente curiosa