miércoles, 30 de noviembre de 2016

El lado oscuro de la luna I

La medicina siempre se ha visto como una actividad fundamentalmente altruista,un apostolado solían decir las tías y las abuelas.
Y es cierto. Quienes dedican su juventud  a estudiar largos años para luego   aliviar los males que padecen sus congéneres tienen que ser por definición seres generosos y altruistas.Comprometen su tiempo,su hipotético descanso, sus noches al cuidado del prójimo. y es sabido que las retribuciones económicas son escasas en la mayor parte de los casos. Muchos otros se vuelcan a la ayuda de poblaciones pobrisimas o afectadas por guerras sin fin...
Frente este hecho conocido y reconocido es difícil hablar del lado oscuro de la profesión,de aquellos hechos que cada tanto salen a luz, difundidos por la prensa o las asociaciones de pacientes.
El Dr John Asher, (a quien se debe entre otras cosas la identificacion del Sindrome de Munchaussen, y la relación entre la disfunción tiroidea y las psicosis) conocido por su agudo ingenio y visión critica de la medicina  escribió un artículo llamado Los siete pecados  capitales de la medicina publicado en The Lancet en 1949.
Ellos son:
1-Obscuridad-En lugar de comunicarse claramente , emplear un lenguaje sencillo tanto al hablar como al escribir , la obscuridad puede ser un manto que cubra nuestra ignorancia o una falta de habilidad para comunicarse con los que no están en la profesión " Si no lo sabe, no lo admita, trate de confundir a su interlocutor"Tanto si es por ignorancia como si se desea establecer un aura de superioridad el paciente y sus acompañantes quedan muy a menudo confundidos y desorientados.
2-Crueldad-basta ver como media docena de estudiantes se abalanzan sobre el dolorido abdomen de un paciente, o asistir a una sesion en el anfiteatro donde se lee en voz alta la historia clinica de un desdichado que luego va a ser examinado publicamente.
3-Mala educacion-Poca atención se presta en los hospitales a la brusquedad de los modales o los chistes de dudoso humor.A menudo referidos como mecanismos de protección (coping mechanisms)no deberían ser permitidos ni alentados.
4-Excesiva especialización- implica desdeñar aspectos de la educacion recibida a favor de otros que resultan mas atractivos
Esto no corresponde a mi área de trabajo...
5-Amor por lo raro-El deseo de encontrar nuevas e interesantes enfermedades lleva a muchos estudiantes y médicos jóvenes a buscar lo bizarro antes que una enfermedad conocida.
6-Estupidez.Solicitar examenes innecesarios, como pedir un hemograma antes de considerar la transfusión a un paciente obviamente exanguinado
7-Pereza.Pedir muchos examenes en lugar de realizar un concienzudo examen físico.
Esta lista que fue confeccionada hace casi 70 años y que causo bastantes molestias es en realidad una enumeracion de pecados veniales...
Hoy día podemos describir actividades mucho mas terriblesy trasciendena través de la prensa y de los propios pacientesEs tentador clasificarr esas conductas dentro de los pecados capitales : orgullo, codicia, lujuria,envidia,ira, pereza,gula
Pero ¿donde colocaríamos a los médicos que colaboraron en las torturas, en los siniestros experimentos médicos de Mengele? a los  que condujeron la investigación con los pacientes sifiliticos a quienes se privó de tratamiento para ver la evolución de la enfermedad?
La codicia esta en la base de muchas acciones: son harto conocidas las denuncias respecto a  los premios que reciben clínicos  e investigadores para promover la venta de determinados medicamentos.A esto se agrega la promoción y el uso de aparatos usados en cirugía.
Un reciente escándalo fue silenciado en la UCLA cuando un jefe de servicio fue despedido por denunciar que sus médicos usaban implementos protesicos de mala calidad a cambio de jugosas sumas..otro aspecto lamentable denunciado por varios médicos es el abuso del paciente vulnerable a quien agregan consultas no solicitadas que aumentan el pago al seguro...o los médicos que estafan a las instituciones por registrar intervenciones totalmente innecesarias hechas a pacientes desprevenidos...
La lujuria.Un numero no desdeñable de médicos en EEUU han sido denunciados y suspendidos por abuso sexual a sus pacientes
La gula podría entenderse en este mundo actual al uso de  alcohol y drogas, habito mas extendido de lo que se acepta, facilitado por el ac ceso a muchas drogas, favorecido por el stress y las demandas laborales.
La envidia y el orgullo en la base de las malas relaciones entre colegas que pueden llegar a la difamación, a la perdida de puestos de trabajo, a la persecución, al bullying.
Sobre este lado oscuro no se habla mucho, ni siquiera lo necesario.

miércoles, 16 de noviembre de 2016

Secretos de familia . La madre que devora a sus hijos


"Hay muchas cosas que no decimos ni confesamos. 
Por ejemplo la alta tasa de suicidios en profesionales de la salud.Es ofensivo al pudor de muchas personas, chocante casi, hablar de médicos que se suicidan.Nos sorprende y nos asusta que una persona dedicada al cuidado de otro decida terminar voluntariamente con su vida.
Pero tristemente ocurre."
                                                  Dr Pedro Rovetto.Argentina.

El tema sale a colación cada vez que la prensa recoge un caso,como sucedió hace un par de años en Estados Unidos cuando dos residentes decidieron, separadamente,  terminar con su vida arrojándose al vacío desde un edificio.
Aparecen entonces  numerosos artículos analizando las posibles causas y las conclusiones son siempre las mismas :burn out, stress, depresión, uso de drogas y muerte.
En la mayor parte de los países  se señala que la medicina  presenta  mas suicidios que otras profesiones, en EEUU fallecen por esa causa mas de 400 médicos al año. 
Un estudio hecho por el Dr.Turnes y col. acerca de la  mortalidad de médicos   encontró 5 casos de suicidio(0.3 %) sobre  un total de 298 fallecimientos.
En la mayor parte de los casos es muy difícil establecer la última razón que precipitó este descenlace .
Algunos casos sin embargo dejan bien claro el motivo  sin que la comunidad médica modifique cosa alguna.
Los suicidios se producen en cualquier momento de la carrera..¿que pueden tener en común? El socorrido burn out es la primera causa que se ofrece, una personalidad con rasgos depresivos es la otra..Son las verdaderas razones?
La medicina representa para muchos una razón de vivir, un carrera que abrazan con cuerpo y alma, una pasión, un amor.
Y como tal muy sensible al rechazo.
El rechazo se vive en varias instancias, al inicio de la carrera cuando el aspirante no logra acceder al cargo de iniciación que aspira. 

El proceso de selección suele ser difícil y no siempre es justo.No puede menos que recordar con mucha pena  a un estudiante que se suicidó al perder por segunda o tercera vez el viejo internado,instancia  muy competitiva que dividía de alguna manera a los egresados entre lo que habían desempeñado y los que no.
Durante la formacion es clásico referirse al destrato, humillaciones y sobrecarga laboral de los residentes .Pero ¿es esa circunstancia la que precipita una decisión tan radical? o es la sensacion de no servir, de no reunir las condiciones necesarias?
Es que no soy un hijo digno de esa madre, que me rechaza.

Mas adelante encontramos a los médicos que se suicidan en el trascurso de su carrera Como cualquier otra persona la decisión puede estar motivada por diversos motivo..pero aquí si que cuenta la presión laboral, la falta de reconocimiento, el acoso.
Un ejemplo paradigmático es el caso del Dr  Stephen Farley, un medico de familia de 56 años y mas de 25 años de ejercicio en una pequeña ciudad de Inglaterra 
Cito su nombre porque fue un caso que trascendió ampliamente en los medios y porque paradojalmente se instituyo un premio que lleva su nombre en el  NHS.
Dr Farley era sumamente querido en su ciudad, listo para atender a todos en cualquier momento, hasta en su propia casa cuando el consultorio había cerrado.
No solo era una persona amable, también era un agudo clínico cuyos diagnósticos solían despertar la admiracion de sus pacientes.
Quienes no compartian esa admiración eran los médicos del hospital que mas de una vez rechazaron a  sus pacientes para readmitirlos horas o dias despues.El sistema inglés que controla los pedidos de examenes y los pases al hospital considero que el Dr Farley tenía un pobre  desempeño y lo hostilizó  con especial saña durante tres años. La gota que desbordó el vaso fue la noticia de que no le consideraban capacitado para seguir trabajando sin un mentor, un supervisor que iba a controlar cada uno de sus actos.
El Dr Farley fue encontrado ahorcado en su casa.
La reaccion del pueblo fue impresionante,las autoridades trataron de dar explicaciones que concluyeron que todo habia sido un error 
Ironicamente resolvieron otorgar un premio  anual que lleva su nombre, al medico de familia mas valorado por sus pacientes( el primer ganador en la foto)
El detentar un cargo importante no pone  a salvo.
La prensa francesa se ha ocupado del suicidio de un prestigioso profesor de cardiologia a quien no solo se le negó el ascenso al que aspiraba ,sino que fue sometido a desplantes, humillaciones y destrato de colaboradores y subalternos 
Este hecho provocó la reacción de muchos otros colegas, algunos de reputacion internacional, por la situacion que se vive en los hospitales donde los directores y gerentes gozan de un poder absoluto, privilegian la productividad en desmedro de la calidad y los que enfrentan abiertamente al poder o simplemente demuestran  poco entusisasmo por compartir su filosofia son desterrados del sistema.

¿Es la Medicina la mala madre que devora a sus hijos o son los malos hijos que devoran a los demas'?

jueves, 10 de noviembre de 2016

Una demanda millonaria y su consecuencia









Se acaba de publicar un librillo en Inglaterra sobre el nunca finalizado tema del consentimiento informado.
La novedad es que esta actualizacion se debe   a un juicio que duró 15 años  entablado por  la madre de un niño que sufrió daños irreversibles en el parto.
La sentencia obligó a indemnizar a la madre en algo mas de 5 millones de libras esterlinas 
La historia
La madre , una joven  de pequeña complexión era portadora de una diabetes tipo dos por lo que estaba expuesta a dar a luz un  niño de mayor tamaño lo que  configura un embarazo de alto riesgo.
Su nivel cultural era elevado por lo que estaba atenta a todas las indicaciones de su ginecologa.
En los fetos de madre diabetica su mayor tamaño puede estar en los hombros que no logran atravesar el canal del parto, configurando la distocia de hombros.
Es una de las mayores preocupaciones en los embarazos de madres diabeticas ya que las maniobras obstétricas pueden determinar una fractura o un daño en el plexo braquial.
¿Que informacion se le dio a la madre ?
Se le dijo que iba a tener un niño mas grande que lo habitual, no se le explicó que podían suceder complicaciones mecánicas durante el parto, en particular no se mencionó la distocia de hombros.
El riesgo que eso suceda se estima en un 9 a 10 % en las madres diabeticas pero la obstetra consideró que no acostumbraba explicar los riesgos potenciales de la distocia de hombros que en su concepto eran muy pequeños.
Agregó que si lo planteaba la madre podría solicitar una cesárea."Si le fuera a mencionar la distocia de hombros a todas las pacientes diabeticas la mayor parte pediria una cesárea, si le fuera a comentar a cada parturienta que hay un pequeño riesgo para el bebe en el parto todas pedirian una cesarea y no es en el interes de las madres someterlas a una cesarea.
El parto
Fué complicado.Durante  los 12 minutos que pasaron desde que la cabeza  finalmente apareció y el parto pasaron mas de 12 minutos durante los cuales el cordon umbilical quedo atrapado y el niño no recibio oxigeno.
Como resultado quedó con una paralisis cerebral y una lesion permanente del plexo braquial.
La demanda
Se entablo  por negligencia contra la obstetra afirmando que una cesarea habria evitado la lesion cerebral del niño
En primera instancia fue desestimada pero se apelo a la Suprema Corte  que acepto rever el caso.
Los jueces consideraron que un adulto de sólido criterio estaba capacitado para decidir que tratamiento, entre los disponibles podia elegir.
"El medico tiene el deber de asegurarse que el paciente conozca todos los riesgos materiales  del procedimiento que se le va a efectuar y de las posibles alternativas."
Se entiende por riesgo material aquel a quien una persona razonable en la posicion de paciente otorge significado o si el medico esta atento a lo que el paciente le asigne importancia

Consideraciones
1-Determinar el significado de un riesgo no puede ser reducido a porcentajes
2.Es necesario entablar un diálogo con el paciente
3-La excepción terapéutica ( evitar que tome una decision contraria a su mejor interes) no debe ser usada ligeramente
4.Ya no es una defensa omitir un riesgo estadisticamente minimo,la ley exige que se expliquen todos los riesgos materiales

El Real College of Surgeons acaba de presentar las nuevas directivas.
https://www.rcseng.ac.uk/library-and-publications/college-publications/docs/consent-good-practice-guide/


En el terreno de la cirugia esto implica que el cirujano tome su tiempo para explorar los valores y deseos del paciente y que tenga suficiente capacidad para comprender completamente los riesgos y beneficios que son materiales para él .

Esto va seguido de una discusión sobre las opciones de tratamiento asegurandose que el paciente ha recibido la informacion necesaria durante el tiempo que fuera necesario .
Si bien este juicio provocó una nueva interpretacion del CI ya anteriormente han habido otros casos en que el paciente demandó por no haber sido advertido de una complicacion sumamente rara..pero que tuvo la mal suerte de padecer.