Una herramienta que no empleamos : la ciencia de los factores humanos

PRIMERA PARTE

Durante la Segunda Guerra Mundial los expertos se preguntaban porqué los aviones de combate que despegaban sin problemas y realizaban increíbles maniobras en el aire tenían tantos accidentes al aterrizar. 

Al investigar se descubrió que el problema radicaba en la proximidad y similitud de los bastones de mando.

Es un problema de la gente -a people thing  se dijo .
Muy mal dicho,_el problema era el mal diseño del sistema de  los bastones.
Sin embargo  ese término fue más adelante empleado para referirse a la ciencia que estudia al individuo ,sus instrumentos,su medioambiente a los efectos de optimizar su rendimiento en condiciones de seguridad.

Es necesario señalar que la ergonomía,término que habitualmente se usa como sinónimo   se enfoca en la forma en que el trabajo afecta a los trabajadores y sobre todo  a optimizar el diseño de los instrumentos.

Como era lógico, esta nueva disciplina floreció en el ámbito de la aviación pero en realidad es una disciplina  que  debería aplicarse en todos los ámbitos de la actividad humana, y que se nos hace presente cuando nos tenemos problemas por un diseño mal concebido en la vida cotidiana. Que abundan.


Compartimos el link de una página web cuyo autor señala los múltiples defectos de diseño encontrados,  desde el envase casi idéntico de diversos productos hasta las mas complicadas ideas de la industria-    http://baddesigns.com/



Después de la aparición del informe del Instituto de Medicina Americana To Err is Human la atención del público, los medios y la medicina se abocaron  con entusiasmo a la prevención del error. 

Una de las recomendaciones más votadas consistía en aplicar el concepto de los factores humanos a la medicina.  Por su parte la Organización Mundial de la Salud ha destinado una sección Human Factors in Patient Safety a su difusión 

Sin embargo pasados ya más de quince años el número de muertes por errores médicos no ha disminuido, sino que de acuerdo a algunos artículos recientemente aparecidos han ido en aumento.  
La Joint Commission acaba de señalar que la principal causa de eventos centinelas está dada por Factores Humanos.

Un reciente congreso en EEUU tuvo como eje la importancia del tema en el ámbito de la salud y están apareciendo numerosos artículos que reclaman la instrumentación de un sistema que contemple este factor. 
En Inglaterra existen organizaciones especializadas que asesoran a  expreso pedido a diversas instituciones.
Pero la  mayor parte de las iniciativas a nivel mundial  han  consistido en implementar  medidas aisladas. 
Check list, protocolos, herramientas que han funcionado en otros ámbitos pero que chocan con la realidad de la  asistencia médica, una realidad con múltiples universos entrelazados, con un personal sujeto a gran variabilidad y donde el producto: el paciente- es siempre diferente.

Las reglas y protocolos tienden a ser violados  en el transcurso del tiempo  y   se siguen manteniendo  conductas de riesgo, a menudo favorecidas por la propia cultura institucional
Los máximos exponentes en seguridad del paciente, Reason y Leape coinciden en señalar que la seguridad del paciente esta obstaculizada por la cultura imperante en las organizaciones sanitarias y la renuencia a efectuar cambios radicales, como las largas jornadas laborales, la distribución del trabajo, la infraestructura.

¿Qué deberíamos saber antes de aplicar la ciencia de los factores humanos, sobre el individuo, sobre la organización y sobre los otros factores determinantes? 

Sera motivo del próximo post.